基于时空角度的我国卫生筹资结构现状

韦苏晴 王若薇 田婷婷 单 莹 时 涛 李士雪

山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心；国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室（山东大学），山东济南 250012

卫生总费用（total health expenditure，THE）是一个国家或地区在一定时期内，全社会用于医疗卫生服务的资金总额，用于反映一个国家或地区的卫生筹资水平和卫生发展水平［1］。新一轮医改实施以来，我国卫生筹资规模不断扩大，筹资结构不断优化，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，个人卫生支出占卫生总费用的比例不断降低，实现了“十二五”规划中个人现金卫生支出占比下降到30%的目标，群众的经济负担明显减轻。但由于各省份经济发展状况的不平衡，地区之间的卫生筹资水平和结构依旧存在着明显差异。本研究从时间和空间分布角度对我国31 个省份2014—2018年的卫生筹资水平和结构进行分析，旨在探讨卫生总费用筹资水平和结构的地区差异性，为提高卫生筹资区域公平性提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于2004—2012年《中国卫生统计年鉴》、2013—2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》和2018—2020 年《中国卫生健康统计年鉴》。采用的主要指标是按照筹资来源法测算的政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出占卫生总费用的比重以及卫生总费用占GDP 的比重。以全国1∶300 万省界矢量地图作为基础地图［2］，利用ArcGIS10.2 中的ArcMap 版块将研究数据与基础地图中31个省级行政区域（香港、澳门、台湾地区未纳入）进行匹配，建立相应的空间分析数据库。

1.2 方法

采用统计描述、全局空间自相关分析、局部热点分析进行研究。利用Excel 2016 导入、整理并分析全国卫生总费用数据。选用全局莫兰指数（Moran′I）来检验全局空间自相关性。Moran′I取值范围近似为－1～1，Moran′I＞ 0 表示空间正相关性，值越大，空间相关性越明显；Moran′I＜0表示空间负相关性，值越小，空间差异越大；Moran′I=0表示空间分布呈随机性［3］。由于全局空间自相关仅反映某一区域整体空间特征，无法揭示局部特征，故用局部热点分析来研究区域内研究指标高值或低值的聚集，即“热点（hot spot）区域”和“冷点区域（cold spot）”［4］。

2 结 果

2.1 我国卫生筹资总体情况

2.1.1 卫生筹资总额和人均卫生费用 2003—2018 年全国卫生总费用从6 584.10 亿元增加到59 121.91亿元，年均增长率达到15.82%，发展态势较好。人均卫生费用是指一个国家或地区一定时期内，每个人在卫生领域支出的货币表现［5］。2003—2018年，我国人均卫生费用也呈现持续增长的趋势，从2003 年的509.50 元增长到2018 年的4 237.00元，年均增长率达到15.40%（表1）。

表1 2003—2018年全国卫生总费用变化情况表

2.1.2 卫生总费用占GDP 比重 卫生总费用占GDP 的比重通常用于衡量一个国家或地区卫生发展与国民经济增长是否相协调［6］。2003—2018 年全国卫生总费用占GDP 比例增幅明显，由2003 年的4.79%增长到2018年的6.57%，达到了世界卫生组织提出的卫生总费用占GDP的比例不低于5%的要求［7］。同时运用 ArcMap 版块制作 2014—2018 年全国31 个省级行政区域卫生总费用占GDP 比重分布图，颜色越深代表所占比重越大。总体来看，5年间我国各省份整体上卫生总费用占GDP 比重不断上升，且地域间呈现出中部和西部占比高、东部占比低的分布趋势，具体表现在新疆、西藏、青海、甘肃以及黑龙江等地区卫生总费用占GDP 的比重较高，而东部沿海地区附近、浙江以及江苏等地卫生总费用占GDP比重较低。

2.1.3 卫生总费用筹资构成 2003—2018年我国政府卫生支出从1 116.94亿元增长到16 399.13亿元，占卫生总费用的比重从16.96% 增长到27.74%；社会卫生支出总额从1 788.50亿元增长到25 810.78 亿元，占卫生总费用比重由27.16%增长到43.66%；个人现金卫生支出从3 678.66 亿元增长到16 911.99 亿元，占卫生总费用的比例由55.87%下降到28.61%。总体来看，我国卫生筹资结构自新医改以来不断优化（表2）。

表2 2003—2018年全国卫生总费用筹资构成

2.1.4 各地区卫生筹资情况 2014—2018年各地区政府卫生支出占卫生总费用比重变化较稳定，大部分省份呈现下降趋势。2018 年我国个人卫生支出占卫生总费用的比重是28.61%，但是不同地区之间依然存在显著差异，仍有8 个省份的个人卫生支出占卫生总费用的比重超过30%，分别是吉林、黑龙江、山西、河南、湖北、湖南、河北和辽宁。从2014—2018年数据来看，个人卫生支出占卫生总费用比重总体上呈现东部高西部低、北部高南部低的分布状态。

2.2 我国卫生筹资结构的空间分析

2.2.1 全局空间自相关分析 由表3可知，2014—2018年我国卫生筹资结构中的政府卫生支出、社会卫生支出以及个人现金卫生支出指标占卫生总费用比重的Moran′I指数均大于0，在α=0.05的显著性水平下，对Moran′s I指数进行蒙特卡洛检验，除2016 年政府卫生支出占卫生总费用比重指标的Z值小于1.96，其余指标的莫兰指数均有Z＞1.96且P＜0.05，表明除2016 年政府卫生支出占卫生总费用比重指标无统计学意义，其余指标在区域范围内的自相关关系具有统计学意义，即地区间存在相同分布趋势。可以认为2014—2018 年卫生筹资结构的各个指标占卫生总费用的比重在空间分布上呈现正相关，具有空间聚集的特征。

表3 2014—2018年全国卫生费用筹资构成Moran′I指数结果

2.2.2 局部热点分析 利用局部热点分析揭示具有正相关性地区的聚集度，即“热点地区”和“冷点地区”。利用ArcGIS10.2软件进行局部热点分析发现，2014—2018 年5 年间各项指标分析结果基本一致，因此以2018年结果为例进行分析。政府卫生支出占卫生总费用比重在空间分布上呈现聚集性，表现在西藏、新疆、青海是“热点地区”，“冷点地区”主要集中在北京、天津、山东、河北等地；社会卫生支出占卫生总费用比重的空间分布上，江苏、上海、安徽、山东等地为有统计学意义的高值聚集区，即“热点地区”，“冷点地区”为青海、西藏、四川、重庆；个人现金卫生支出占卫生总费用比重在空间上的聚集性表现为黑龙江、山西是“热点地区”，而“冷点地区”主要集中在新疆、西藏和青海等地。不难发现，政府卫生支出占卫生总费用高的地区主要集中在西藏、青海等经济水平发展相对较低的西部地区；社会卫生支出和个人现金卫生支出占卫生总费用高的地区主要集中在中东部地区。这与程杨杨等人［8］从省际视角分析我国卫生筹资结构空间分布得出的结论基本一致。

3 讨 论

3.1 我国卫生总费用持续增长，但筹资水平仍有提升空间

近些年，随着我国经济发展水平的不断提高，我国医疗卫生事业得到了长足发展，卫生总费用不断增加，全国卫生费用占GDP的比重也在不断提高，这为我国卫生事业的进一步发展提供了资金保障［9］。OECD国家2015—2016年卫生费用占GDP比重平均维持在8.8%左右［10］，与这些国家相比，我国卫生筹资整体水平仍有较大的提升空间。当前我国新一轮医药卫生体制改革已经进入攻坚区和深水区，随着国民经济水平的不断发展，居民对卫生服务的质量和数量提出了更高的要求。因此，提高我国卫生筹资水平仍是当前我们亟需解决的问题。

3.2 我国卫生总费用筹资结构仍需优化

2018 年我国政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出分别占卫生总费用比重为27.74%、43.66%、28.61%，基本上接近国家提出的卫生筹资“三四三”模式［11］，很大程度上缓解了居民看病的个人负担。但是在卫生筹资结构合理性上我国与高收入国家仍然存在一定差距。随着一个国家或地区经济水平的不断发展以及医疗保障制度的不断健全，个人卫生筹资比例会逐渐下降，整个卫生筹资结构会逐渐趋于稳定，达到“六二二”模式［12］。因此未来“十四五”规划我国卫生工作的一个重要任务就是继续探索与经济发展水平相适应、与群众日益增长的卫生服务需求相匹配的卫生筹资结构。要在当前我国经济增速放缓的态势下，保证政府卫生支出的稳定性，卫生筹资结构要以公共筹资为主，继续落实支持社会办医政策，鼓励社会资本投入卫生事业，缓解居民的个人负担［13］。

3.3 我国卫生总费用筹资结构地域差异大

我国幅员辽阔、各地经济发展水平不一，这也就造成了卫生总费用筹资结构在省际之间存在一定差异的现象。政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出占卫生总费用比重的局部热点分析显示，西部地区如西藏、青海、新疆等地是政府卫生支出占卫生总费用比重较高的“热点地区”；中东部地区是社会卫生支出和个人现金卫生支出占卫生总费用的“热点地区”。这可能是因为西藏、青海等地由于历史地理等因素，经济发展水平落后、人民生活水平较低，因此政府卫生支出所占的比例相对较大［14］；而中东部地区经济发展水平相对较高，群众有能力去寻求更高质量的医疗卫生服务。未来我国卫生筹资工作一定要兼顾地区之间的差异性，在当前西部地区的卫生总费用主要依靠政府卫生支出的情况下，要减轻地方财政压力，加大中央转移支付规模［15］；各地区要结合区域内的经济发展水平，缩小资源配置的差异，提高地区间卫生筹资能力的均衡性［16-17］。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突