农村订单定向医学生身份认同现状及影响因素分析

杨永丽，盛文楷，杜进林

广东医科大学，广东 湛江 524023

农村订单定向医学生(以下简称定向生)是自2010年起在国家政策推动下产生的一个特定的医学生群体，是保障和改善基层医疗队伍水平的重要力量。身份认同,简言之，是个人对所属群体的角色及其特征的认可程度和接纳态度[1]。国内外对身份认同有不同的表述，如专业认同、职业认同等。一般来说，“身份”相比“专业”和“职业”涵盖了更广的内容，它的研究对象包括该专业中已经从业的人员和预备人员。因此，本研究采用身份认同这一表述方式。

良好的身份认同是专业发展的前提，是专业队伍质量的核心。定向生的身份认同问题不仅影响到他们在校期间的身心状态、专业学习态度、专业知识与技能的积累，还直接影响日后的履约行为、工作态度等诸多方面，进而影响到未来基层医疗机构的人才队伍建设和卫生服务质量。因此，了解定向生的身份认同现状与影响因素，探索提升定向生身份认同的策略，为基层培养专业思想牢固、专业技能过硬的卫生人才是十分重要且迫切的工作。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

以某医科大学定向生(5年制本科生)为研究对象，该校2017—2019年共招收定向生277人，其中2017级87人、2018级82人、2019级108人，对该群体开展全员调查；同时2017级抽取20人，2018级、2019级各抽取5人，共30人进行深入访谈。

1.2 研究工具

调查问卷包括一般人口特征、身份认同调查问卷和影响因素调查问卷三部分。一般人口特征包括性别、年级、户籍类型等7个方面；身份认同调查问卷由郑亚楠[2]等开发，共19个题目，包括价值认同、行为认同、专业认同等5个因子，采用5点计分法，得分越高表明身份认同感越高；该问卷具有较好的信、效度。影响因素调查问卷包括11个题目，涵盖填报志愿的主要影响因素、对定向政策的了解程度、毕业后的打算等方面。采用网上问卷星调查，各年级定向生创建微信群，研究者说明本研究的目的、填写注意事项。学生自愿登录、匿名填写。

1.3 统计分析

数据处理采用SPSS 21.0统计软件,分析方法包括统计描述，组间比较采用t检验，方差分析，两两比较采用SNK-q检验，影响因素分析采用多重线性回归分析，单因素分析检验水准α=0.05，多因素分析纳入水准α=0.05，排除水准α=0.10。

2 结果

2.1 定向生的一般人口学特征

有效应答问卷共277份，其中男生165人(占59.6%)、女生112人(占40.4%)。65.3%学生来自农村，89.9%学生为非独生子女。见表1。

表1 某医科大学定向生一般人口学特征

2.2 一般人口学特征对定向生身份认同的影响分析

调查对象的身份认同总分均值为3.25±0.68，高于中等临界值3分。分析身份认同在人口学变量上的差异，其中，专业认同、环境认同、态度认同及身份认同总分在性别变量上均存在显著差异，女生的认同感低于男生。身份认同总分及5个因子在年级变量上均存在显著差异，其中2017级身份认同感最低(2.98±0.66),2018级最高(3.39±0.67),2019级居中(3.37±0.69)。见表2。进一步采用SNK-q检验进行两两比较，2018级、2019级之间无显著差异，2017级与2018级、2019级之间有显著差异。

表2 一般人口学特征对定向生身份认同的影响分析

2.3 定向生身份认同影响因素的单因素分析

2.3.1 入学前相关信息了解程度对身份认同的影响分析 调查对象入学前对相关政策了解不足，选择“了解很少”和“非常不了解”的学生累计有85人(30.7%)；调查对象对农村基层卫生服务机构了解不足，选择“了解很少”和“非常不了解”的学生累计103人(37.2%)。多数学生对临床医学专业的了解程度较高，选择“了解很少”和“非常不了解”的共有21人，占7.6%。单因素方差分析显示，定向生对定向生政策、农村基层卫生服务机构和临床医学专业的了解程度不同，身份认同得分亦不同。身份认同得分在不同了解程度组别之间的差异有统计学意义(P<0.01)。此次调查中选择“不了解”和“非常不了解”的定向生，身份认同得分均低于中等临界值。见表3。

2.3.2 入学后是否后悔对身份认同的影响分析 多数学生偶尔会后悔，选择该项的有203人，占73.3%。选择“从未后悔”的定向生有64人，占23.1%，其身份认同感高于“偶尔后悔”和“没有想过，仅为了文凭”的定向生(P<0.01)。见表3。

2.3.3 学习氛围的感知对身份认同影响的单因素分析 多数学生认为身边的定向生没有因为工作有保障而放松对自己的要求。其中，133名学生(48%)认为“定向生在学习上跟与普通临床医学生没有区别”，97名学生(35%)认为“大家学习很努力，没有降低对自己的要求”。此外，有47名学生(17%)认为“相当一部分同学放松自己”。身份认同得分在不同学习氛围感知之间的差异有统计学意义(P<0.01)，选择“大家学习很努力”的群体身份认同感得分最高。见表3。

2.3.4 履约意愿对身份认同影响的单因素分析 多数学生毕业后乐意去定向单位服务，选择该项的有154人，占55.6%；对于“毕业后到基层卫生服务机构从医至少6年的规定”，多数人选择“有点长，但是享受了国家公费教育，勉强接受”，占55.6%；关于“合约期满后的打算”，多数学生选择“继续学业深造”和“不清楚”，二者分别占36.8%和30.3%，累计达67.2%。身份认同得分在不同履约意愿组别之间的差异有统计学意义(P<0.01)。履约意愿最低的组，身份认同得分最低。见表3。

表3 定向生身份认同影响因素的单因素分析

2.3.5 定向生志愿选择的主要原因分析 在选择定向生的主要原因中，211人选择“分数原因”，占76.2%，成为首要因素；121人选择“经济原因”，占43.7%；97人选择就业有保障，占35%；65人选择“自己的志向”，占23.5%。

2.3.6 工作期望的差异分析 “如果您到基层乡镇卫生院工作，最希望哪些方面得到改善”，按选中比例依次为：“职业发展的倾斜，如晋职称、进修、继续教育等”(233人，84.1%)；“工资福利待遇”(232人，83.8%)；“工作环境和条件”(222人，80.1%)；“定向单位在生源地”(107人，38.6%)；“—次性资金补助”(93人，33.6%)。 说明大部分学生希望在职业发展空间、工资福利待遇和工作环境方面得到改善，占比均超过80%。

2.4 定向生身份认同影响因素的回归分析

以定向生身份认同得分作为因变量，定向生一般人口学特征和其他相关因素在单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，纳入回归方程。回归方程整体检验F=22.991，P<0.001，R2=0.551，其中“年级”、“当初选择定向生符合自己的志向”、“入学前对相关政策的了解程度”、“对基层卫生机构的了解程度”、“是否后悔选择定向生”、“毕业后的打算”、“如何看待到基层服务至少6年的规定”进入回归方程。见表4。定向生身份认同得分的变异有55.1%可由这7个变量解释。线性回归方程如下：

Y1=2.943+0.127X1+0.177X2-0.147X3-0.147X4-0.145X5-0.116X6-0.146X7

表4 定向生身份认同影响因素分析

由表可见，年级和志向与身份认同总分是正相关，其中志向的影响最大；入学前对相关政策、基层医疗机构的了解程度，入学后是否后悔、毕业后的打算、如何看待到基层服务至少6年的规定，与定向生的身份认同总分负相关，其中入学前对政策的了解程度、对基层卫生机构的了解程度影响最大。综合各维度的设计方向，年级越低、选择定向生越符合自己的志向则身份认同感越高；反之，入学前对政策、对基层卫生机构越不了解，毕业后越不愿留在基层，后悔倾向越重，身份认同感越低。

3 讨论及建议

3.1 定向生身份认同现状分析

此次调查，定向生身份认同的均分为3.25±0.68，高于中等临界值 3 分，其中2017级身份认同感最低(2.98±0.66),2018级最高(3.39±0.67),2019级居中(3.37±0.69)。同类研究中，跨年级定向生的身份认同总分介于3.11-3.61之间[3-5]，与之相比，本研究中调查对象的得分处于中等水平。

身份认同，于定向生个人而言，关乎他们的自我接纳程度、学习动力、价值感、方向感以及在校期间的学习体验、步入工作岗位之后的职业体验等诸多方面；于专业而言，关乎校风学风、人才培养质量，关乎未来基层医疗机构的卫生服务质量和人才队伍的稳定性。目前，包括本研究在内的相关调研提示各省市、各院校定向生的身份认同问题均不容乐观[6-9]，与之相关联，定向生的专业思想、履约意向、学习倦怠等问题也较为普遍[10-12]。因此，无论从个人角度，还是社会角度考虑，关注定向生群体，加强定向生身份认同的教育与研究，都具有深远的意义。

3.2 加大定向生招生宣传力度，提高招生能力

本研究的回归分析提示“选择定向生符合自己的志向”对身份认同总分影响最大，回归系数为0.177，因此提升定向生的身份认同必须从源头抓起，把好入口关，招收有志于此、安心于此的定向生源。

本研究揭示大部分定向生在入学前对定向生政策及基层医疗机构知之甚少，他们普遍对定向生的权利与义务、优势与局限缺乏全面的认识。同类研究也多次提出该问题，说明医学院校在定向招生工作中还需增强宣传的力度、广度和深度。鉴于此，教育、卫生行政管理部门和广大医学院校应多渠道，大力宣传和解读农村订单定向免费医学专业的相关政策、培养方案以及毕业后的就业方向。特别是学校在招生环节中，应组建一支高水平的招生队伍，以及时传递国家关于基层医疗卫生建设的动态，准确解读定向生政策细则、宣讲农村订单定向医学生免费培养工作的现实和长远意义，为家长和学生提供充分的信息和咨询。

3.3 加强学风建设，形成开拓进取的共同体

同伴和同伴影响是人类生活的根本存在方式，同伴间特征和行为存在趋同性。因此加强定向生的学风建设，无论对个人、还是对集体均有深远影响。加强学风建设，首先要结合基层医疗状况，开展形式多样教育，增强定向生的责任意识、感恩意识和使命意识，增强学生扎根基层、服务农村的自觉性、坚定性。其次，邀请优秀的基层医务工作者、校友来校讲座，让广大定向生亲身感受榜样的带头作用，帮助学生更加深入全面地了解基层医疗状况，切身体会到医疗卫生体制改革带来的发展机遇，消除认识上的误区和观念上的偏颇，增强定向生基层就业的信心。再次，广大辅导员及任课教师需不失时机地引导学生，在生活与学习中形成良好的自我约束机制，将自觉、自主的学习纳入学生的内在需求与行为准则，通过学生的行为自律、专业自觉和关系自为，从根本上促进学风建设。

3.4 加强对定向生中女生群体的关注

此次调研显示在定向生中女生的身份认同得分明显低于男生，在专业认同、环境认同和态度认同三个因子上存在显著差异。这可能与女生敏感细腻，同时抗压能力相对较弱有关。她们在日常生活和学习中更容易感受到城乡差异、同学间经济状况及未来前程的不同，更在意其他同学的评价和眼光，更有可能盲目比较。因此，校方特别是辅导员需增加对该群体的关注，加强心理疏导与沟通，帮助她们调适不良心理应激反应、最大程度上消解她们内心的困惑，帮助她们看到基层乡亲就医困难的现实及基层医疗机构未来发展的前景，激发她们的爱心、责任心和上进心，树立到基层实现自我价值的理想。

3.5 高度重视全程职业生涯教育

定向生是一个职业方向已基本明确的特殊群体，其职业规划具有很大的特殊性，因此面向定向生的职业生涯教育要有针对性、指向性和实效性。本次调查中73.3%的学生偶尔会后悔选择定向生；55.6%的学生认为至少6年的基层服务规定时间有点长，勉强接受；30.3%的学生在合约期满后不清楚何去何从。这说明定向生群体不仅在选择专业时存在较大的盲目性，而且在读期间时有后悔情绪，看不清未来发展的方向，自身不足以对职业生涯作出较为明晰的规划，迫切需要该领域的教育引导。

面向定向生的职业规划教育，要组建专业的师资队伍。指导人员既要有相应的理论知识，更要有对基层医疗机构现状、发展方向和基层医务人员工作状况的充分认知和感悟。同时，建议吸纳基层医疗机构的管理人员及技术人员担任职业发展顾问，借助他们的专业优势、从业经验解答定向生的疑问。面向定向生的职业规划教育，要充分体现定向就业的指向性。要区别于普通的职业规划课程，凸显扎根基层、服务基层的特点，避免考研热、创业热等主流就业理念对无选择的定向就业造成的冲击，引发定向生内心的冲突与矛盾。要帮助学生认识到基层发展的潜力和空间，帮助他们做好立足基层发展的职业规划，以良好的职业发展前景提高职业认同感。面向定向生的职业规划教育，要从基层就业的特殊性出发，增加实践体验式教学，开展生涯人物访谈、个案咨询和团体辅导等针对性指导环节，帮助学生贴近基层、认识到成为一名医德高尚、医技过硬的基层医生是自身与社会的双重需要。

3.6 拓展基层发展空间，提升基层岗位吸引力

调查中，我们发现与以往报道不同[13]，经济问题并不是目前在校定向生当初选择该方向的主要原因；面向未来岗位，他们最期待改善的也不是工资待遇问题，而是职业发展空间，近85%的学生将此项作为最优先考虑项目，无年级差异，无性别差异。由于过去几十年我们片面追求大城市、大医院的发展与建设，在基层医疗的资源投入、体系构建方面重视不足，导致基层医疗机构发展明显滞后，岗位缺乏吸引力。从医院的设备规模、临床带教的师资力量、收治病员病种的数量，到工作福利待遇、职称晋升、在职教育和进修深造的机会等，无一不是定向生担忧的问题。拓展发展空间，提升岗位吸引力是基层医疗机构吸引人才、留住人才的根本途径。

利益冲突无