基于精细化管理模式的社区高血压管理效果研究

李阳，于燕茹，李慧

1.山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东 济南 250012；2.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)，山东 济南 250012

《中国心血管病报告2018》显示我国约有高血压患者 2.45亿人[1]，每年由于高血压带来的直接医疗费用和因其引起的脑卒中等疾病产生的间接医疗费用也渐趋攀升[2]。2015年，我国18岁以上成年居民高血压的控制率为16.8%[3]，居民的高血压整体控制效果不理想。高血压的诊疗方案清晰，风险可控[4]，对高血压患者进行社区健康管理是控制疾病发展及降低医疗费用的有效措施[5]。日益沉重的医疗负担以及提高健康水平的需求等因素促使人们寻求更高效的慢性病管理方法[6]，随着互联网和电子信息技术的高速发展，国内外越来越多地区进行了高血压管理新模式的探索[7]。本研究旨在评估山东省济南市平阴县区域医疗卫生信息平台整合的慢病专家诊疗机器人和高血压患者智能化自动管理体系的高血压精细化管理模式的效果，探究模式中存在的优势与不足，为以互联网技术为基础的高血压精细化管理模式的优化和推广提供有益的借鉴。

1 对象及方法

1.1 研究对象

2017—2018年间在山东省济南市平阴县接受高血压精细化管理的患者、参与管理的乡村医生和乡镇慢性病预防控制管理人员。

1.2 研究方法

本研究采用定量和定性相结合的方法。

定量方法：随机抽取接受精细化管理的600名高血压患者(由乡村医生和乡镇慢病预防控制人员提供高血压患者名单)，收集患者2017年1月接受精细化管理时第一次监测的血压数据和截止2018年6月30日最后一次监测的血压数据作为患者接受精细化管理前后的血压控制数据；通过查阅文献结合专家意见，自制调查问卷，由经过统一培训的调查员对随机抽取的600名患者进行面对面问卷调查。问卷包括五部分内容：(1)调查对象基本情况，包括患者姓名、家庭人口数、年收入等；(2)患病及治疗行为情况，包括高血压患病年限、药物治疗情况等；(3)高血压管理过程，包括接受随访的频次、时间、内容以及患者对随访的主观感受等；(4)患者生活方式改变，包括血压测量、生活习惯等；(5)疾病经济负担情况，包括药品开支、住院情况、费用情况等。

定性方法：访谈2名县级信息化建设管理人员、2名乡镇慢性病防控管理人员、4名乡村医生、6名患者或患者家属，调查受访对象对该管理模式的认知及应用效果评价。

1.3 平阴县高血压精细化管理模式概况

平阴县高血压精细化管理模式按照其初始血压分级设立随访安排，对一级高血压、二级高血压、三级高血压患者分别每21天、14天、7天随访一次。精细化管理模式的实现是基于区域卫生信息化建设和辅助诊疗系统等互联网技术进行的。县域设立区域卫生信息系统，即时收集患者在县域内所有医疗机构相关诊疗信息。村卫生室设立信息化平台的乡村医生终端，乡村医生能够查询所管理患者在县域内的诊疗信息，及时掌握患者的疾病发展情况，使健康档案变成活档案。同时，平台嵌入高血压患者智能自动化管理体系和慢病专家诊疗机器人系统，根据每位患者的管理计划定期推送提醒通知，并提供基于个体的针对性管理治疗方案，乡村医生依据推送的信息和康复计划开展随访服务、指导用药、健康宣传教育等工作，及时了解患者病情发展，提高血压控制率。患者按照规定时间，通过人脸识别设备，进入村卫生室接受随访，在村医引导下使用具有蓝牙数据传输功能的血压计进行血压测量，测量数据自动上传到系统内，及时修订和更改患者的管理计划。

纳入管理的高血压患者，通过手机APP，可以实现与社区或者村医实时沟通和健康自我管理。通过手机APP可以接受随访计划提醒，获取前期血压测量结果，并接受相关高血压健康教育。

1.4 统计学方法

采用Excel建立数据库，用spss22.0统计软件对血压监测数据进行分析，患者管理前后血压值的比较采用配对t检验，控制率的比较采用配对χ2检验，P<0.05即为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本情况

表1显示了患者的个人基本经济学特征和疾病基本情况。其中，男性245名，占40.8%；女性355名，占59.2%。患者的年龄区间为31～94岁，平均年龄为65.64±10.28岁；患者夫妻二人一同生活或独居的比例占64%以上，患者的家庭支持主要是源于配偶或者自身的管理；中位患病年限为9.5年；家庭经济状况差距较大，家庭年收入集中在4万以下，个人年均医疗花费集中在1 000 元及以下，其中男性患者的花费高于女性。

表1 调查对象的基本人口学特征

2.2 患者的血压控制情况

患者在管理初期的血压均值为143.42/87.00 mmHg，接受精细化管理后血压均值为135.36/83.02mmHg，收缩压平均下降了8.06 mmHg，舒张压平均下降了3.98 mmHg。患者的血压有效控制率(收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg即为血压有效控制)由初期的36.2%(217人)增加到61.7%(370人)，增加了25.5%，见表2。对高血压患者接受管理前后的血压均值、血压控制率进行t检验及卡方检验，差异均具有统计学意义，表明患者经过精细化管理后血压得到有效控制，见表3。

表2 高血压患者的血压控制情况

表3 高血压患者管理前后的血压值比较

2.3 高血压患者对管理模式的认知和态度情况

问卷结果显示总体上接受精细化管理的患者对整个随访的满意度很高。其中，78.8%的患者表示，医生每次随访都会与之沟通药物治疗情况；79.7%的患者表示，医生每次随访都会进行生活方式指导；几乎所有的患者(98.7%)都在村医的指导下调整过药物治疗方案，而且都被详细的介绍过药物的使用方法和功效；大部分患者(89.7%)认为村医在随访时始终有礼貌，尊重患者；在自我管理方面，有87.3%的患者表示自己更加规律的测量血压，79%的患者能够规律地进行体育锻炼，91%的患者能够限制食盐量的摄入，81.8%的患者能够控制油炸食品的摄入，78%的患者能够控制自身情绪。通过以上结果，显示出接受精细化管理后，患者的自我管理能力有所提升。然而，受制于蓝牙传送装置和人脸识别设备的固定性，对于精细化管理的随访频度，部分患者认为随访次数太频繁，一定程度上对生活造成了影响，应适当调整随访频度。

2.4 基层卫生工作人员对管理模式的认知和态度情况

在对系统的直接使用者村医和乡镇卫生院相关管理人员的访谈中发现，总体上对该管理系统的应用效果表示满意。首先，该模式能够为他们监测患者的血压情况和及时调整治疗方案提供有力的数据支持；其次，系统的智能管理提醒功能，方便医生整体掌握管理计划，提高了管理达标率；同时，慢病专家诊疗机器人系统提供规范性的诊疗方案，弥补了村医诊疗水平不一的缺点；信息平台加强了医生与患者的互动，村医更方便地对患者进行指导，提高了患者的治疗依从性和健康水平。在使用过程中出现的问题：第一，智能管理系统的人脸识别技术不完善，有时需要采集多次图像，才能与预先留存的患者图像完成比对，而且由于设备固定在村卫生室，患者必须来村卫生室接受随访，不利于部分老年人和身体活动受限的患者，因此需要开发可移动血压测量和上传数据设备，便于对特殊患者进行入户随访。第二，由于对患者的随访频度增加，村医工作负荷增加，需要根据患者血压控制状况和村医工作负荷程度，调整精细化管理的时间频度，达到效果最大化。

3 讨论

3.1 高血压患者精细化管理模式应用效果明显

平阴县区域医疗卫生信息平台整合慢病专家诊疗机器人和高血压患者智能化自动管理体系开展高血压精细化管理模式，产生了良好的效果。患者整体血压水平下降，血压控制率明显提升，患者的生活方式改善，用药依从性提升。

高血压是一种需长期控制的慢性疾病，而患者往往因为短期内疾病改善不明显，过于花费时间精力等原因，中断对高血压的控制[8]。已有研究指出患者的自我疾病管理能力促进患者通过行为管理来控制血压和改善健康[9]，很多研究也都强调了患者的自我管理能力在控制疾病方面的重要性[10-11]。因此，提高患者的疾病管理意识，增强医生对患者的管理力度，是改善患者健康水平的重要举措。本管理模式强化医患沟通，提高诊疗水平，增强患者信任，进而提升患者的治疗依从性，提高了患者参与慢病管理的积极性，产生良好血压控制效果。

3.2 平阴县高血压患者精细化管理模式存在的优势与不足

相比于传统管理模式，借助互联网技术根据患者血压控制状况进行更个性化和精细化的随访管理模式具有很多优势：第一，通过自动诊疗管理系统，简化医生工作，提高了随访效率；第二，通过高血压智能诊疗机器人，弥补了村医诊疗水平不一的缺陷；第三，通过人脸识别装置，避免了村医数据造假的弊端。在大医院门诊量中慢性病占60%以上，其中又有30%是续药[12]，这些病情稳定的开药患者，完全能够在基层医疗卫生机构完成常规治疗和日常管理[13]，由社区医生实时查询患者血压状况，及时与患者沟通，使患者不必定期去门诊，既节约患者时间和费用，也节省了医疗资源[14]。通过实时血压监测，村医能更准确掌握辖区内患者的身体状况，对高血压分级诊疗适宜人群进行精准干预[15]，提高了服务效率，增强了医患之间的信任与交流。

然而该模式仍面临诸多问题，有待进一步探索和完善。在目前卫生人员不足、管理体制不健全的情况下，基层卫生服务人员工作负担加重，影响其主动随访和管理的积极性；高血压患者多数为老年人，慢病管理并非是患者的刚需，加上患者的文化程度、经济水平以及健康素养等因素，影响患者参与管理的意愿；在村医工作负荷增加的情况下，绩效考核制度尚不完善，如何进行有效的绩效考核，看数量？看质量？这些问题仍需在后续研究中不断探讨。

3.3 未来应继续完善高血压精细化管理模式，进一步提高管理效率

目前以慢性病管理为抓手，引导慢性病患者分级诊疗，是一种适合中国国情的分级诊疗模式[16]。山东省济南市平阴县高血压精细化管理模式能有效控制患者血压水平，为逐步推进高血压分级诊疗提供了良好基础，是值得推广的慢性病管理模式。

未来应进一步明确患者需求，采取多种方式加强高血压患者的健康教育，进而提升高血压患者的自我管理能力和生活质量[17]，不断加强居民健康信息网络平台规范化建设，为今后的远程医疗、移动医疗等手段应用于居民慢性病管理奠定基础[18]。同时，健全医生绩效考核机制，可以考虑开展管理质量绩效考核，依据按服务绩效支付理论(P4P)，对规范管理患者、患者病情控制达标率较好的村医给予精神及物质奖励[19]；对病情稳定、自我管理能力较强的患者，可适当减少随访频度，减少给患者生活带来的不便，减轻医生的工作负荷；制定综合的、科学的管理策略，不仅是降压这一项指标，还应当包括降糖、调脂、抗凝、控制体重、改善生活方式和定期并发症筛查等措施，达到更全面高效的慢性病管理；应增强基层卫生人员队伍建设，引进高层次卫生人才进基层[20]，对基层医务人员开展多学科和统一标准的培训，鼓励参加继续医学教育等课程[21]，逐步缩短与上级医院的水平差距，为患者提供同质、连续、便捷、高效的服务。通过以上举措，不断优化完善高血压精细化管理模式，期望为其他地区的慢性病管理提供可借鉴的模式，为患者谋长久的健康福祉。

利益冲突无