云南高原汉族农村老年人重大生活事件与生命质量的关联性分析

张蒋惠，韩晓宇，孟琼，黄巧云，邓皓远，程楠

1. 昆明医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，云南 昆明 650500 2. 昆明医科大学公共卫生学院全科医学培训中心，云南 昆明 650500

近年来，随着老龄化进程加快和“健康中国2030”的提出，维持和提高老年人的健康相关生命质量受到越来越多的关注。我国农村老年人占据较大比例，相较于城市老年人而言，农村老年人缺乏良好的生活条件、较高的文化素养、较强的自我保健意识以及完善的医疗保障，所以关注农村老年人的健康相关生命质量，促进健康中国建设显得尤为重要。重大生活事件作为一种应激源，给人们的身心健康带来了不利影响[1-2]。老年期通常被认为是逐渐衰退的时期，这一时期，经历重大生活事件(如退休、丧偶)的机率增加，而既往对生活事件与健康相关生命质量的研究，主要关注学生、妇女及某种疾病患者[3-5]，对老年人关注较少，且主要关注于生活事件与老年人抑郁症[6-7]的相关性。本研究基于云南高原汉族队列，应用欧洲五维度健康量表(European five D health scale，EQ-5D-5L)和自制的重大生活事件测定量表对高原汉族老年人的生命质量和重大生活事件进行测评，旨在探讨云南高原汉族农村老年人的健康相关生命质量和重大生活事件的相关性，为老年人生命质量提供参考依据，也为实施有效改善老年人生命质量的干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

数据来源于中国多民族队列(the China Multi-Ethnic cohort，CMEC)中的云南高原汉族队列的基线调查。CMEC队列建立于西南5个省(市、区)，包括重庆、贵州、四川、西藏和云南。CMEC项目调查对象的纳入和剔除标准以及其他情况见相关参考文献[8]。此次调查于2018年在云南高原汉族队列建立点(即丽江市永胜县)采用多阶段整群抽样选取调查对象。本次调查纳入标准为：①当地农业户籍的居民；②年龄≥60岁，民族为汉族；③能够独立或通过调查人员帮助完成问卷调查；④自愿加入本次队列研究，签署知情同意书。排除标准: 严重的身体或精神疾病不能完成调查者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷 ①人口社会学特征调查表：调查研究对象的年龄、性别 、职业、婚姻状况 、社会保障等内容。②自行编制的重大生活事件调查表：参照中国慢性病前瞻性研究项目中有关重大生活事件的条目，并且经过专家讨论和问卷预调查等步骤最终确定了10项对人们造成重大影响的生活事件，分别是夫妻分居或离异、个体企业或家庭经济破产、失业/下岗/退休、遭遇暴力打击或被强暴、严重的家庭内部矛盾及冲突、严重创伤或车祸、配偶患重病或死亡、家庭其他成员(共同生活半年以上家庭中除配偶以外的其他成员)死亡或患重病、严重自然灾害和丧失经济来源/负债度日10个事件[9]，调查研究对象最近两年里是否发生以上重大生活事件，每个事件回答选项分为是、否两个选项。③欧洲五维度健康量表(European five dimensional health scale，EQ-5D)由健康描述系统和直观式健康量表(European quality-visual analogue scale，EQ-VAS)两部分组成。EQ-5D健康描述系统包括行动、自我照顾、日常活动、身体疼痛/不舒服、焦虑/抑郁5个维度，在每个维度下分为五个水平：没有任何困难、有一点困难、有中度困难、有严重困难、非常严重。EQ-VAS是分值范围为0～100分的视觉刻度尺。中文版EQ-5D-5L量表用于西南地区居民健康评价具有良好的信度和效度[10]，本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.757。该量表用来描述生命质量时需要经过效用值积分体系将不同水平的健康状态转化为健康效用值，本研究采用英国EQ-5D-5L量表效用值积分体系[11]和来计算调查对象的健康效用值。

1.2.2 调查方法 调查前，对所有调查员进行严格的培训，统一调查方法。调查员使用电子问卷进行面对面调查，整个调查过程中录入被调查者的身份证信息，并全程录音。

1.3 统计学分析

数据经检查、核对后，采用SPSS 21.0和R 3.6.1进行统计描述和分析。经初步分析可知，EQ-5D健康效用值呈偏态分布，故采用中位数(四分位数间距)对老年人生命质量进行统计描述，先采用Wilcoxon rank sum 检验或Kruskal-Wallis H 检验进行生命质量得分比较，再以EQ-5D健康效用值作为因变量，以性别、年龄、婚姻状况、受教育程度和家庭年收入作为协变量，单因素分析中有意义的重大生活事件发生与否作为自变量，采用中位数回归进行老年人生命质量的影响因素分析。

2 结果

2.1 老年人基本情况

该研究共纳入2 209名调查对象，剔除了量表填写不完整的4名调查对象，实际纳入的研究对象为2 205人。其中女性1 393人(63.2 %)，男性812人(36.8 %)。调查对象年龄范围为60～79岁，平均年龄(65.48±4.621 )岁，60～64岁1 159 人(52.6 %)，65～69岁580人(26.3 %)，70～74岁345人(15.6%)，≥75岁121人(5.5 %)。已婚/同居1 732人(78.5%)，分居/离异39人(1.8%)，丧偶433人(19.6%)，从未结婚1人(0.00%)。未正规上学者1 084人(49.2 %)，小学文化773人(35.1 %)，初中及以上学历348人(15.7%)。过去一年全家总收入<12 000元有817人(37.1%)，12 000～19 999元503人(22.8%)，20 000～59 999元749人(34.0%)，60 000～99 999元95人(4.3%)，100 000～199 999元33人(1.5%)，≥200 000元8人(0.4%)。

2.2 老年人的生命质量现状和重大生活事件发生状况

基于英国EQ-5D效用值积分体系所得的健康效用值中位数得分为0.942(0.149) 分。在EQ-5D的五个维度中，在疼痛/不适方面存在困难的老年人口数量最多，有56.2%的老年人出现困难；其次是在行动能力方面，有35.8%的老年人出现困难；五个维度中最好的维度是自我照顾，86.4%的老年人认为没有任何困难。

有28.5%(629/2205)的老年人在被调查时点的过去两年中至少经历过一项重大生活事件，只发生一种重大生活事件的老年人占21.4%(472/2 205)，发生2种以上生活事件者占7.1%。

2.3 重大生活事件对生命质量影响的单因素分析

分析发现，不同性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、家庭年收入的高原汉族农村老年人健康效用值均有统计学差异(P<0.05)。在所调查的10种重大生活事件中，严重的家庭矛盾及冲突、配偶患病或死亡、其他家庭成员死亡或患重病三种重大生活事件的发生对老年人生命质量有影响。此外，重大生活事件数量也是老年人生命质量的影响因素。见表1。

表1 云南高原汉族农村老年人不同特征健康效用值比较

2.4 老年人重大生活事件对生命质量影响的多因素中位数回归分析

以基于英国标准计算的健康效用值为因变量，将严重家庭矛盾及冲突、配偶患病或死亡、家庭其他成员死亡或患重病、生活事件数量等作为自变量，而以性别、年龄、婚姻状况、受教育程度和家庭年收入作为协变量，进行中位数回归分析。表2结果显示，严重的家庭内部矛盾及冲突和家庭其他成员死亡或患重病对高原汉族农村老年人生命质量产生负面影响。见表2。

表2 永胜县农村老年人重大生活事件对生命质量影响的多因素分析

3 讨论

本研究采用EQ-5D-5L量表测量云南高原汉族农村老年人的生命质量，EQ-5D-5L量表可降低天花板效应，更好地反应个体的健康状态[12]。根据研究结果发现，云南高原汉族农村老年人群主要的健康问题存在于疼痛/不舒服和行动能力这两个维度，这一发现与国内外其他同类研究结果一致[13-14]，提示云南高原汉族农村老年人群中躯体健康问题较突出。

本研究发现，性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、家庭年收入和重大生活事件可能是农村老年人生命质量的影响因素，与其他研究[15-16]结果一致。调整性别、年龄、婚姻状况等影响因素后，结果显示，严重家庭内部矛盾及冲突、家庭其他成员死亡或患重病这两种重大生活事件是老年人生命质量的危险因素。经历严重家庭内部矛盾及冲突的老年人生命质量较低，与熊瑞锦等[17]的研究结果一致。其可能原因是老年人群的人际交往重心随着社会角色的改变而发生转移，与家人间的交际增加，家庭发展为老年人的重心。家庭支持是满足老年人需求的核心资源，出现重大问题时，老年人更倾向于寻求家人的帮助[18]。当出现严重家庭内部矛盾及冲突(如与配偶、子女关系不和)时，家庭成员间的交流与沟通减少，从家庭成员处获得的物质帮扶、精神慰籍减少，这将对老年人的身心健康造成不利影响。

本研究结果显示，与无家庭其他成员死亡或患重病的老年人相比，经历家庭其他成员死亡或患重病的老年人其生命质量较低，与其他研究结果一致[17]。然而，该研究显示配偶患病或死亡对老年人生命质量可能无影响，此结果与既往研究结果不一致[19]。可能原因是受我国传统思想以及养老保障制度不健全的影响，农村地区以家庭养老为主，家庭成员在提供养老支持方面发挥着重要作用。养儿防老的传统观念对中国人产生了深远影响，父母养育子女不仅仅是责任与义务，他们更希望在暮年之际能够有子女陪伴照料。当家庭其他成员(如子女)死亡时，农村老年人不仅要面对各种生活困难，还要承受丧失亲人的痛苦。同时，农村老年人的赡养问题面临严峻挑战，无充分保障的晚年生活增加了老年人的负担，从而降低生命质量。对于农村老年人来说，主要的家庭类型是与子女等共同居住[20]，为此配偶虽然在老年人护理照料中扮演重要角色，但是当配偶患病或死亡时，子女等其他家庭成员可替代配偶的角色[21]，成为老年人日常照料者，给予老年人帮助与关怀，缓解配偶角色缺失带来的负面影响。Cleland等[1]的研究显示随着生活事件数量的增加，健康相关生命质量得分降低，而本研究并未发现生命质量随生活事件数量增加而降低。造成结果差异的原因可能是两个研究中生命质量测评量表不同，Cleland等[1]的研究采用的是SF-12量表，本次调查研究采用的是EQ-5D量表。EQ-5D在测量个体健康状态时只有五个维度五个水平，每个水平之间是没有明确界定标准的，易受个体主观判断的影响。相较于EQ-5D而言，SF-12通过增加维度和条目，更加准确地描述个体所处的健康状态，其敏感性较强。

综上所述，经历家庭内部矛盾与冲突、家庭其他成员死亡或患重病等生活事件会降低农村老年人的生命质量。为了提高高原汉族农村老年人的健康相关生命质量，家庭、社会应特别关注遭遇家庭内部矛盾与冲突、家庭其他成员死亡或患重病等重大生活事件的老年人。

利益冲突无