嵊州市按人头付费与签约服务相结合试点改革的初步评估

胡慧美，彭立祥，陈定湾，吴燕萍

1.杭州医学院公共卫生学院，浙江 杭州 310053；2.嵊州市黄泽镇中心卫生院，浙江 嵊州 312455；3. 浙江省卫生健康委员会基层卫生处， 浙江 杭州 310006

目前我国的医保报销支出在逐年递增，很多地方的医保基金出现赤字。如何实现合理控费，保证医保基金的可持续运行是研究的热点问题[1-3]。2016年10月12日，浙江省人社厅率先印发了《浙江省深化医保支付方式改革工作方案》[4]，要求形成复合式医保支付方式，并重点强调开展基层按人头支付改革试点。本文主要研究嵊州市按人头付费与签约服务相结合的试点情况，以发现存在的问题并提出相应建议指导后续的改革推进。

1 数据与方法

嵊州市黄泽镇中心卫生院为嵊州地区按人头付费与签约服务相结合试点改革的唯一试点，从2017年8月1日开始实施改革，截止2018年年底，共实行了一年零五个月。鉴于2017年9—12月为政策的试点改革初期，卫生信息化等配套建设也未完善，实施控费效果并不稳定，基于该实际情况，本研究采用2016年数据为改革前资料，2018年度数据为改革后资料，收入增长情况用居民消费价格指数进行扣除后核算，相关费用的实际增长率为经过价格指数扣除后的增长率。

数据来源主要是嵊州市黄泽镇中心卫生院的年度财务报表和嵊州市医疗保障局提供医保数据。统计方法主要通过描述性统计为主，以Excel 2016软件实现。

2 结果

2.1 基本信息

2016年(改革前)的签约人数为9 886人，2018年(改革后)的签约人数为16 878人，增长率为70.73%。按性别分类，改革前，男性签约人群占比为43.29%，女性为56.71%，改革后，男性占比为47.23%，女性为52.77%，男性签约人数占比增加。按年龄分类，改革前60岁以上人群占比为60.19%，改革后降为52.25%。18～60岁人群占比改革前为29.52%，改革后升为34.47%。18岁以下人群占比改革前为10.30%，改革后为13.28%。签约居民慢性病病人占比改革前为45.62%，改革后为37.63%，下降了7.99%。见表1。

表1 黄泽镇中心卫生院签约服务情况

根据具体的政策文件，人头费的支付范围即居民医保签约对象发生的医保政策范围的门诊医疗费用。根据上一年的门诊医疗费用与报销金额、当年的居民医保基金总额预算和当年的签约对象数量，结合门诊与住院医疗服务需求变化等因素，确定支付标准。在年终考核时，坚持“总额预算、奖惩结合”的原则，以基金总额预算为基础，结余部分给予留用，超额部分结合年度考核予以支付。

由表2可知，2017年改革伊始，全年实际人头费为267.73元，比预定的人头费标准(257元/人)超出10.73元。2018年是改革运行的完整一年，全年人头费为286.83元，超额3.50元。

表2 2016—2018年黄泽镇中心卫生院签约居民的门急诊实际人头费

2.2 业务数量

2.2.1 总服务数量 门急诊方面，门急诊就诊人次数改革前后分别为229 889和256 845人次，增长率为11.73%。门急诊业务情况增长较为显著。其中，涉及到签约医生服务和按人头付费试点改革的人群中，门急诊就诊人次数为83 380人次，改革后为117 962人次，增长率为41.48%。签约居民医疗服务数量明显增加的主要原因是签约人数改革前后增加显著，几乎呈翻倍增长。

2.2.2 住院 住院人次数改革前后分别为353和445人次，增长率为26.06%，增长显著。实际开放床位数改革前后均为20张。平均住院日改革后增长显著，由原先的6.48天，增长至9.33天，增长率为44.10%。见表3。

表3 黄泽镇中心卫生院的业务情况

2.2.3 2018年黄泽镇签约居民门急诊月就诊情况 由图1可知，试点卫生院内门急诊月就诊人次数总体略有下降，期间存在先下降后缓慢上升的波动，1月份最高，呈现较为明显的季节性变化。月门急诊就诊人次数在1—3月份最多，与冬季天气寒冷，流感流行等因素有关。3月份后迅速下降，4—6月份保持较为缓慢的下降趋势，7—8月份稍有回升，可能与盛夏天气炎热，室内长期处在空调环境下，人员进出温差较大引起夏季感冒人数增加。9—10月份，天气较为凉爽，就诊数量下降，11—12月份开始进入冬季，流感等患病率增加，门急诊就诊人次数又开始上升。

图1 2018年黄泽镇签约居民门急诊月就诊人次数

2.3 收入情况

2.3.1 总收入 门急诊业务收入改革前是1 523.76 万元，改革后升为1 814.90万元，经过价格指数调整后，实际增长率为13.43%。其中签约居民的门急诊收入的实际增长率为31.38%，更加明显。门急诊药品收入改革后比改革前增长率了11.27%，略低于门急诊收入的增长率。门急诊药品收入占比改革后比改革前低1.44%。

住院方面，住院收入增长明显，实际增长率为26.95%，高于门急诊收入。其中签约居民的住院收入的实际增长率为75.11%，增长趋势更加突出。而住院药品收入呈减少趋势，实际增长率为-1.79%。住院药品收入占比改革后比改革前低16.45%。住院药品收入控制比门急诊药品收入控制效果更好。医保人头费打包拨款总额由改革前的338.18万元增长为改革后的440.14万元，实际增长率为23.95%。见表4。

表4 黄泽镇中心卫生院总收入情况(单位：万元)

2.3.2 次均费用 黄泽镇中心卫生院年人次均门急诊费用改革前为66.28元，改革后为70.66元，实际增长率为1.53%。年人次均住院费用改革前为2 173.65元，改革后为2 298.43元，实际增长率为0.70%。

签约居民年人次均门急诊费用改革前为117.45元，改革后为117.69元，实际增长率为-4.58%。由此可知，按人头付费改革对门急诊的人均次费用的控费效果已初步显现。年人次均住院费用改革前为9 831.19元，改革后为10 302.37元，实际增长率为-0.20%，稍有下降。无论是门急诊还是住院，年人次均费用的增长率为负增长，实现均次费用控费目标。见表5。

表5 黄泽镇中心卫生院接诊病人和黄泽镇签约居民的次均费用

2.4 医保运行情况

由于嵊州市仅在黄泽镇中心卫生院实行按人头付费与签约改革服务试点，故试点医院的医保运行情况与嵊州市全市情况有所区别。

试点医院的医保政策为改革实施后，试点地区的签约居民的门急诊报销比例为55%，比嵊州全市平均水平高5%，门急诊报销封顶线试点医院为700元，比非试点地区高100元。

就试点医院的医保支付情况而言(表6)，居民医保支付总费用改革前为1 167.77万元，改革后为1 366.35万元，实际增长率为11.44%，医保支付费用仍在增长。其中统筹基金支付的实际增长率为20.64%，参保人员自付现金的实际增长率为3.48%，可能与参保人数增加和门急诊人均费用增长有关。

表6 黄泽镇中心卫生院的居民医保运行情况

参保人员门急诊支付费用改革前为1 091.89万元，改革后为1 276.24万元，实际增长率为11.31%。普通门急诊支付总费用的实际增长率为10.70%。其中的统筹基金支付额度实际增长了20.52%，参保人员自付现金额度实际增长率了2.86%。

参保人员住院支付总费用由改革前的75.88万元在增长至改革后的90.11万元，实际增长率为13.10%。其中的统筹基金支付额度实际增长了13.62%，参保人员自付现金额度实际增长了11.81%。医保基金收入占机构收入比重改革后降低了0.92%。

而对嵊州全市来说， 2016—2018年里嵊州市居民医疗保险总体情况为实际参保人数逐年下降，居民医保筹资总额逐年增加，医疗保险实际支出一直在增长。门急诊基金支付总额在这三年里逐年增长，以2016—2017年增长幅度最高，为14.91%。这与2016年7月1日起嵊州市门急诊报销比例提高了15%和2017年8月1日开始实行的按人头付费试点改革中再次提高了签约居民的门急诊的报销比例的政策有关。 住院基金支付总额逐年上涨，以2017—2018年的增长率最高。医保基金结余在这三年均处于赤字状态，但在逐年改善，特别是2017年以后，改善幅度较为明显。可能原因是与医保筹资额逐年增加，加上按人头付费政策的控费效果稍有显现有关。见表7。

3 讨论和建议

3.1 改革后居民更倾向于住院服务

由改革结果可知，门急诊和住院的业务收入和医保支付总额增长情况有所区别，住院方面的指标增长情况明显高于门急诊指标。这可能由于黄泽镇中心卫生院签约居民由于门急诊报销总额控制，促使居民倾向于住院治疗，从而在改革后住院指标增长明显。

3.2 改革时间太短，控费全年目标尚未达到

尽管控费情况逐渐改善，但仍未实现结余，可能主要与改革时间太短有关，建议持续评估。 而且由于目前按人头付费改革的门急诊报销比例仅提高5%(与其他基层卫生院相比)，医保报销差距较小，难以提高签约人群在试点医院就诊的吸引力，仍有相当部分患者外流至其他医院，这对于控费目标的完成造成一定困难。

3.3 当前全科医生签约服务能力与门诊单纯控费目的不匹配

本次改革的目标只是简单地减少门诊费用，短期内通过减少不合理用药、不合理诊疗取得一定成效，但单纯的门诊控费措施短期内治标不治本，要想实现医保控费目标，后续改革应加强全科医生签约服务内容的完善，提高签约居民对全科医生的信任度和满意度[5-6]，以优质的服务吸引居民信任，提高基层就诊率，达到分级诊疗的目标；通过全科医生长期的健康管理，使居民少生病，少住院，减少医保费用；通过精准的转诊，减少医保费用[7]。

3.4 医保控费目标与卫生院业务拓展存在矛盾

自新医改以来，基层医疗机构在提升医疗服务能力方面一直存在发展瓶颈。作为医疗服务网络的网底，卫生院需要提高自身医疗服务水平，提高门急诊和住院业务数量和质量[8-9]。但这一目标与医保的门诊控费存在一定的矛盾，使临床医生执行有困惑。特别是目前仅针对于门急诊业务的控费措施，由上述数据分析可知，医院会倾向于对原先只需要门急诊服务的患者转为提供住院服务，达到门诊控费的目的，但反而会更加重医院住院床位紧张等问题。

3.5 家庭医生数量较少，签约服务实施困难

2018年，黄泽镇家庭医生数量为36人，但签约人数为16 878，医患比1 ∶468.8，家庭医生的工作负荷较大。在人手紧缺的情况下，为满足病人的诊疗需求，黄泽镇中心卫生院还建立了十几张家庭病床，所建的家庭病床都是医生休息时间出诊。工作负荷过重，工作待遇一般，加之普遍存在的编制紧缺问题[10]，家庭医生的工作积极性和稳定性面临着逐渐降低的窘境。

利益冲突无