mFOLFOX6方案联合卡瑞利珠单抗对微卫星不稳定直肠癌患者免疫功能的影响

程传耀，解智慧，柴慧芳，秦长江

(河南大学淮河医院肿瘤科，河南 开封 475000)

结直肠癌发病率、病死率在全世界范围内处于较高水平，且发病率逐渐升高[1]。mFOLFOX6方案是结直肠癌常用治疗方案，由亚叶酸钙、奥沙利铂、5-氟尿嘧啶组成，效果早已得到认可[2]。但在全部直肠癌患者中，有部分患者属于微卫星不稳定(microsatellite instability，MSI)直肠癌，这类患者的细胞突变频率增加，抑癌基因活性降低，易激活癌基因，治疗难度高[3]。对这类患者若单纯采用mFOLFOX6方案化疗可能无法获得预期效果，考虑可与其他药物联合应用。程序性细胞死亡蛋白-1(programmed death-1，PD-1)抑制剂卡瑞利珠单抗采用重组技术制成，已被证实对多种恶性肿瘤者具有确切的治疗效果[4]。卡瑞利珠单抗联合常规化疗治疗恶性肿瘤患者可获得良好的生存效益[5]。由此推测，将卡瑞利珠单抗辅助于mFOLFOX6方案可能会增加MSI结直肠癌治疗获益。基于此，本研究分析mFOLFOX6方案联合卡瑞利珠单抗对MSI直肠癌患者免疫功能的影响，旨在改善MSI直肠癌患者治疗现状。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年6月至2020年6月河南大学淮河医院收治的20例完成mFOLFOX6方案治疗和3 a随访的MSI直肠癌患者(对照组)和完成mFOLFOX6方案联合卡瑞利珠单抗治疗和3 a随访的20例MSI直肠癌患者(观察组)的临床病理资料。对照组：男14例，女6例；年龄43～78(58.43±4.36)岁；体质量指数18.03～24.79(22.32±0.41)kg/m2；TNM分期[6]：Ⅱ期9例，Ⅲ期11例。观察组：男15例，女5例；年龄41～78(58.39±4.11)岁；体质量指数18.15～24.64(22.24±0.38)kg/m2；TNM分期：Ⅱ期8例，Ⅲ期12例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准纳入标准：1)病理组织学确诊为直肠癌；2)免疫组化检测证实为MSI；3)预计生存期不少于3个月；4)心电图、肾功能、血常规检查正常；5)TNM分期Ⅱ～Ⅲ期。排除标准：1)合并其他恶性肿瘤；2)伴胃肠道出血；3)伴胸腔积液或腹腔积液；4)伴不可控的心律失常、心绞痛、高血压等疾病；5)精神异常或认知不清导致资料记录不完整。

1.3 方法对照组给予mFOLFOX6方案治疗，观察组给予mFOLFOX6方案联合卡瑞利珠单抗。mFOLFOX6方案：亚叶酸钙(山西普德药业有限公司，批号：20170211)静脉滴注，400 mg/m2，滴注时间为2 h，d1；奥沙利铂(齐鲁制药有限公司，批号：20170103)静脉滴注，85 mg/m2，滴注时间为2 h，d1；5-氟尿嘧啶(江苏南通精华制药集团股份有限公司，批号：20170122)微泵静脉注射，2 400 mg/m2，d1；2周为1个周期，治疗4个周期。卡瑞利珠单抗：使用卡瑞利珠单抗(江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：S20190027)静脉滴注，200 mg，d1，2周为1个周期，治疗4个周期。

1.4 评价指标近期疗效：治疗4个周期后，根据实体瘤的疗效评价标准1.1版[7]评估临床疗效。完全缓解(complete response，CR)：病灶完全消失，维持时间>1个月；部分缓解(partial response，PR)：肿瘤最长径之和较治疗前缩小≥30%，维持时间>1个月；疾病稳定(stable disease，SD)：肿瘤最长径之和较治疗前缩小<30%，维持时间>1个月；疾病进展(progressive disease，PD)：出现新病灶或肿瘤最长径增大程度≥20%。以CR+PR计算总有效率。免疫功能指标：治疗前、治疗4个周期后，分别采集患者晨起空腹3 mL外周静脉血，应用FACA Calibur型流式细胞仪(美国BD公司)测定T细胞亚群中CD4+、CD8+水平。生存情况：随访3 a，统计生存时间及生存率。不良反应[8]：统计治疗期间周围神经炎(肌电图检查可见失神经改变或白细胞计数升高)、胃肠道反应(患者主诉，包括恶性、呕吐等)、骨髓抑制(血小板、粒细胞、白细胞、血红蛋白降低)发生情况。

2 结果

2.1 2组近期疗效比较观察组总有效率为80.00%，高于对照组的50.00%，差异有统计学意义(χ2=3.956，P=0.047)。见表1。

表1 2组近期疗效比较

2.2 2组治疗前后免疫功能指标比较观察组治疗前CD4+、CD8+水平分别为(31.12±2.68)%、(32.68±1.69)%，对照组分别为(31.08±2.17)%、(32.79±2.13)%，差异均无统计学意义(t=0.052，P=0.959；t=0.181，P=0.857)。观察组治疗后CD4+、CD8+水平分别为(33.68±1.48)%、(30.27±1.71)%，与治疗前比较，CD4+水平升高，而CD8+水平均下降，差异均有统计学意义(t=9.541，P<0.001；t=538.892，P<0.001)。对照组治疗后CD4+、CD8+水平分别为(31.95±1.59)%、(31.51±1.75)%，与治疗前比较，CD4+水平升高，而CD8+水平均下降，差异均有统计学意义(t=6.708，P<0.001；t=15.064，P<0.001)。治疗后，观察组CD4+水平高于对照组，而CD8+水平低于对照组，差异均有统计学意义(t=2.224，P=0.032；t=2.267，P=0.029)。

2.3 2组生存情况比较观察组生存时间为(31.65±1.87)个月，长于对照组的(26.55±2.68)个月，差异有统计学意义(t=6.979，P<0.001)；观察组生存率为75.00%(15/20)，对照组为60.00%(12/20)，比较差异无统计学意义(χ2=1.026，P=0.311)。见图1。

图1 2组生存曲线比较

2.4 2组不良反应发生情况比较2组不良反应主要为周围神经炎、胃肠道反应、骨髓抑制，均为轻度，且发生率比较差异均无统计学意义(χ2=0.114，P=0.736；χ2=0.102，P=0.749；χ2=0.125，P=0.723)。见表2。

表2 2组不良反应发生情况比较 n(%)

3 讨论

结直肠癌患者早期无特殊症状，就诊时患者多已进展至中晚期，治疗以化疗为主。mFOLFOX6方案是结直肠癌常用治疗方法，已被证实有确切治疗效果。研究[9]发现，在mFOLFOX6方案化疗基础上联合免疫治疗可提升直肠癌整体治疗效果，延长患者生存时间。卡瑞利珠单抗是一种新型免疫治疗药物，目前已获批用于肺癌、食管癌等恶性肿瘤的治疗，被证实具有较理想的治疗效果，尤其在调节患者免疫功能方面效果确切[10]。

MSI是结直肠癌发病机制之一，由微卫星错配引起。Ashktorab等[11]通过Meta分析发现，MSI在结直肠癌患者尤为常见，约为17%。由于错配修复缺陷，使MSI患者累积的基因突变较多，对肿瘤免疫原性产生影响，可见MSI与免疫具有密切的关联，故这类患者的治疗难度也较高。但结合MSI直肠癌的发病情况推测，免疫检查点抑制剂卡瑞利珠单抗可能对MSI直肠癌有积极作用。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，虽组间总生存率比较无差异，但随访3 a的生存时间长于对照组。可见，mFOLFOX6方案单独应用或联合卡瑞利珠单抗治疗均具有确切的治疗效果，MSI直肠癌患者在mFOLFOX6方案基础上联合卡瑞利珠单抗治疗疗效确切，利于提升总有效率，延长生存时间。分析原因为：mFOLFOX6方案由奥沙利铂、5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙组成。其中奥沙利铂是一种铂类抗肿瘤药物，具有细胞毒性，可以通过诱导免疫原性细胞死亡达到抗肿瘤的功效，同时可改善肿瘤微环境，调节肿瘤免疫应答，且不受MSI状态影响，不易产生耐药[12]。5-氟尿嘧啶在进入机体后通过代谢酶转化作用，可抑制DNA合成，同时对RNA也有抑制作用，继而产生抗肿瘤之效[13]。亚叶酸钙则主要是叶酸的解毒剂，与氟尿嘧啶结合可抑制DNA生成，抑制肿瘤细胞增殖，提升抗肿瘤功效[14]。在此基础上联合卡瑞利珠单抗治疗，后者可以通过调节免疫机制激活细胞功能，抑制肿瘤生长[15]。故联合方案效果更优。

研究[16]表明，对恶性肿瘤患者使用奥沙利铂联合PD-1抗体的治疗可发挥两者协同增效机制，提升获益。本研究还观察了2组的免疫功能指标。结果显示：治疗4个周期后，2组CD4+水平均升高，且观察组高于对照组，2组CD8+水平均下降，且观察组低于对照组。CD4+、CD8+水平决定着T细胞的免疫调节功能，两者的稳态对机体的免疫应答正常维持具有重要作用，CD4+T细胞可协调机体的B细胞分化，从而产生抗体，而CD8+T细胞则对抗体的形成及分泌过程具有抑制作用，阻滞T细胞的分化[17]。可见，mFOLFOX6方案、卡瑞利珠单抗治疗均具有调节机体免疫功能的作用，而两者结合用于MSI直肠癌患者更有利于改善患者的免疫功能。分析原因为：奥沙利铂可作用于JAK-STAT信号通路，JAK-STAT信号通路改变会导致免疫失调，奥沙利铂作为铂类药物对此具有调节作用，从而增加T细胞的活性，改善免疫功能，调节免疫指标水平[18]。卡瑞利珠单抗治疗可以对T细胞表面的PD-1产生抑制作用，从而阻断恶性肿瘤细胞抑制信号，解除免疫抑制，诱导T细胞增殖，达到调节免疫功能的效果[19]。本研究分析治疗方案安全性发现，2组主要不良反应均为周围神经炎、胃肠道反应、骨髓抑制，且发生率相近，说明增加卡瑞利珠单抗治疗不增加不良反应。但有研究[20]表明，多数恶性肿瘤患者使用卡瑞利珠单抗治疗会发生不良反应，但大部分具有可逆性，通过早期识别与预防、干预可避免不良反应的发生。故关于mFOLFOX6方案、卡瑞利珠单抗联合使用是否真正具有理想的安全性，还需要在未来进一步增加样本量，进行大样本、前瞻性、多中心的研究加以验证。

综上所述，MSI直肠癌患者在mFOLFOX6方案基础上联合卡瑞利珠单抗治疗，疗效确切，患者免疫功能改善、生存时间延长，且安全可靠。