PSVT患者RFA术治疗前后直立倾斜试验结果比较及对心脏自主神经的影响

沈媛媛 王晓东

河南省南阳市第二人民医院心脏电生理实验室 473000

阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）作为一种高发的心律失常，主要为心电传导异常所致，以房室折返性心动过速（atrioventricular node reentrant tachycardia，AVRT）和房室结折返性心动过速（atrioventricular node reentrant tachycardia，AVNRT）最为常见［1］。PSVT患者若未及时采取治疗措施，则可能发生晕厥、呼吸困难乃至心力衰竭，严重威胁其生命安全［2］。射频消融（radiofrequency ablation，RFA）术为当前治疗PSVT 最有效的手段，可以明显改善患者临床症状［3］。但有学者发现RFA 术后患者会出现自主神经功能变化［4］。自主神经功能不良可导致机体神经血管性晕厥（vasovagal syncope，VVS），出现心率及血管异常［5］。直立倾斜试验（head-up tilt test，HUTT）为诊断VVS 的金标准，主要为将个体被动倾斜以促使机体迷走神经激活，诱发晕厥。当前国内外关于PSVT患者RFA 术治疗前后HUTT 的研究较少报道。为此，本研究比较PSVT患者RFA 术治疗前后HUTT结果，探究RFA 术对后者心脏自主神经功能的影响，旨在为临床RFA 术治疗VVS提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择南阳市第二人民医院2019 年1 月 至2020 年12 月 收 治 的PSVT 患 者78 例，男33 例，女45 例，年龄范围20～69 岁，年龄（47.28±11.53）岁。纳入标准：⑴与PSVT 诊断标准相符［6］；⑵存在黑曚、可疑晕厥发作症状；⑶符合RFA术相关要求；⑷抗心律失常药物术前已停用≥5个半衰期。排除标准：⑴存在器质性心脏病者；⑵有凝血功能异常史者；⑶有严重肝、肾等脏器疾病者；⑷存在严重感染、发热者；⑸有精神疾病、智力低下者。患者均知情同意。

本研究已经南阳市第二人民医院医学伦理委员会批准（批准编号：2020060401）。

1.2 方法 所有患者均接受RFA 术治疗。首先所有患者均行心腔内电生理检查：对患者进行常规消毒、铺巾，局部麻醉，穿刺右股静脉及左锁骨下静脉，将标测电极放于其高位右心房、右心室、冠状静脉窦、系氏束，分别行程序期前刺激和分级递增刺激于心房、心室，以明确室上性心动过速分类。然后开始消融治疗，采用右股动脉途径对左侧AVRT进行消融，将导管从右股动脉送至左心室并挂钩于二尖瓣环心室侧，如果旁道位置极其靠前则采取房间隔途径于二尖瓣环心房侧进行消融。术中酌情选择合适的冠状窦电极，且消融靶点以最早激动点最为适宜。采用右股静脉途径对右侧AVRT 进行消融，将导管从右股静脉送至三尖瓣环心房侧，若有效果不理想现象则可利用Swantz 长鞘来辅助。采用左前斜45°投照位对三尖瓣环12 点处进行标测。其中，左、右两侧房室旁道消融功率分别为15～30 W、20～40 W，放电时间均为5～10 s，巩固放电1～2 min。采用下位法对AVNRT 进行消融，标测于希氏束波处进行，促使导管顶端下弯，消融位点是大V 小A 波且无H 波处，消融功率5～10 W，如果有交界性心律则功率改为15～30 W，当10 s之间无交界性心律出现则停止放电。

所有患者在RFA 术前1 d、术后第2 天行HUTT：在倾斜床上患者平卧10 min，常规监测患者血压、心率，开启倾斜床，并在5 s内将床倾斜70°置患者于头高脚低位，保持此体位并每5 min 记录1 次患者血压、心率，直至20 min 或患者不能耐受时停止。

1.3 HUTT阳性标准［7］患者存在接近晕厥或晕厥，且符合⑴、⑵中任一项即诊断为阳性。⑴血压下降：舒张压在50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及以下或/和收缩压在80 mmHg及以下，或平均动脉压减少幅度在25%及以上；⑵心率减慢：窦性心动过缓（心率在50次/min以下），窦性停搏代以交界性逸搏心律，一过性≥II 度房室传导阻滞或心脏停搏时间＞3 s；长久心脏停搏极少见，一旦出现则必须行阿托品静脉注射或短暂心肺复苏，但结果必能完全而快速的恢复；⑶接近晕厥：试验中患者发生换气过度、胸闷、出汗、面色苍白，继之出现反应迟钝、听力下降、黑曚，但未出现意识丧失，且恢复平卧位后患者恢复正常；⑷晕厥：试验中患者出现短暂、突发的意识丧失，且伴有自主体位无法维持，晕厥前伴有或无接近晕厥的先兆症状，且恢复平卧位后患者几秒后自行恢复意识，5 min内完全恢复。

1.4 观察指标 ⑴观察患者电生理情况，包括AVNRT慢快型、快慢型、慢慢型例数及AVRT 左侧显性旁道、右侧显性旁道、左侧隐匿性旁道、右侧隐匿性旁道例数。⑵记录两组手术成功率及并发症发生率。⑶比较术前1 d、术后第2天HUTT结果。

1.5 统计学处理 借助统计软件SPSS 20.0分析数据。以（±s）描述符合正态分布的计量资料，行配对t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 电生理及消融结果 在78 例患者中，AVNRT 有44 例（56.41%），其中慢快型41 例（93.18%），快慢型2 例（4.55%），慢慢型1 例（2.27%）；AVRT 有34 例（43.59%），其中左侧显性旁道8 例（23.53%），右侧显性旁道5 例（14.71%），左侧隐匿性旁道16 例（47.06%），右侧隐匿性旁道5 例（14.71%）。RFA 术中实际消融功率20～40 W，放电时间90～270 s。78 例患者手术即时成功率98.72%（77 例）；术后出现穿刺部位血肿1 例，不可逆性Ⅲ度房室传导阻滞1例，总并发症发生率2.56%。

2.2 RFA 术前、后HUTT 结果比较 患者RFA 术前1 d、术后第2 天的平卧位、直立位、5 min、10 min、15 min、20 min 舒张压对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；RFA 术后第2 天患者的平卧位、直立位收缩压比术前1 d 低（均P＜0.05）；患者RFA 术前1 d、术后第2 天的5 min、10 min、15 min、20 min 收缩压对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；患者RFA 术前1 d、术后第2 天的平卧位心率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；RFA术后第2天患者的直立位、5 min、10 min、15 min、20 min 心率比术前1 d 高（均P＜0.05）。见表1～3。

表1 78例阵发性室上性心动过速患者经射频消融术治疗前、后舒张压对比（mmHg，± s）

表1 78例阵发性室上性心动过速患者经射频消融术治疗前、后舒张压对比（mmHg，± s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

时间术前1 d术后第2天t值P值20 min 77.46±11.91 78.01±14.08 0.263 0.793平卧位77.59±12.31 76.03±12.11 0.798 0.426直立位75.78±13.29 75.36±11.62 0.210 0.834 5 min 75.39±14.95 76.42±14.01 0.444 0.658 10 min 76.07±12.31 76.56±12.35 0.248 0.804 15 min 77.88±13.79 76.29±13.98 0.715 0.476

表2 78例阵发性室上性心动过速患者经射频消融术治疗前、后收缩压对比（mmHg，± s）

表2 78例阵发性室上性心动过速患者经射频消融术治疗前、后收缩压对比（mmHg，± s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

时间术前1 d术后第2天t值P值20 min 120.91±17.62 117.28±16.41 1.331 0.185平卧位128.29±15.21 122.07±20.58 2.147 0.033直立位117.53±21.87 110.68±16.59 2.204 0.029 5 min 115.51±18.36 116.61±17.68 0.381 0.704 10 min 118.31±17.39 113.79±14.08 1.784 0.076 15 min 117.32±17.06 116.21±17.59 0.400 0.690

表3 78例阵发性室上性心动过速患者经射频消融术治疗前、后心率对比（次/min，± s）

表3 78例阵发性室上性心动过速患者经射频消融术治疗前、后心率对比（次/min，± s）

时间术前1 d术后第2天t值P值平卧位71.58±11.03 73.02±10.31 0.842 0.401直立位80.91±10.49 86.38±12.10 3.017 0.003 5 min 82.97±11.81 87.82±10.89 2.667 0.009 10 min 83.16±10.97 86.83±11.40 2.049 0.042 15 min 82.37±10.75 86.49±12.61 2.196 0.030 20 min 81.75±10.98 86.21±12.46 2.372 0.019

3 讨 论

PSVT 为心内科常见心律失常，患者多无器质性心脏病。PSVT 患 者 中 约 有60% 为AVNRT，约 有30% 为AVRT［7-8］。当前临床治疗PSVT方法众多，其中RFA 术为安全有效的一线治疗方法［9］。

本研究对78 例PSVT 患者行RFA 术治疗，结果发现AVNRT 有44 例，其中慢快型41 例，快慢型2 例，慢慢型1 例；AVRT 有34 例，其中左侧24 例，右侧10 例。黄艳妮等［10］报 道，PSVT 患 者 行RFA 术 治 疗 的 手 术 成 功 率 为98.1%，并发症发生率为1.9%。本研究中，78 例患者手术即时成功率98.72%（77例）；术后出现穿刺部位血肿1例，不可逆性Ⅲ度房室传导阻滞1 例，总并发症发生率2.56%，与上述结果类似，提示PSVT患者行RFA术治疗安全有效。本研究分析发现，穿刺部位血肿可能与老年人血管脆性加大、术后穿刺部位过早活动有关；不可逆性Ⅲ度房室传导阻滞可能与消融位置过高、放电期间大头电极不稳有关。既往RFA 术定位多依靠X 线透视，其虽然具有良好治疗效果，但X 线透视引起的辐射及长久曝光亦对机体造成一定损害。宗振方［11］报道，对PSVT 患者进行Carto 3 三维电生理标测RFA 术可以明显缩短X 线辐射时间，且并不会增加手术风险。当前Carto 3 等三维电生理标测的应用为RFA 术的安全性提供更加有效的保障。

HUTT 属于一种静脉血管检查方法，在VVS 诊断中具有较高的灵敏度及特异度。HUTT 主要作用机制为利用被动体位改变致使个体血液在重力影响下在腹部、下肢淤积，迅速减少回心血量，降低心搏量，进而促使心室充盈量及在主动脉弓和颈动脉窦的压力水平下降，降低传入神经兴奋性，从而增强交感神经信号及心脏收缩功能，收缩血管，加快心率，维持血压，促使脑部血供得以保持［12］。故HUTT 检查中机体正常现象为血压上升、心率加快。VVS 患者的以上作用机制紊乱，出现心率减慢、血压降低［13］。本研究中，RFA 术后第2 天患者的直立位、5 min、10 min、15 min、20 min心率比术前1 d的高，提示RFA术后PSVT患者HUTT中心率加快。早期有研究发现，RFA 术后室上速患者常会发生不适当窦速（inappropriate sinus tachycardia，IST），即窦性心率增加。赵欢等［14］报道，RFA 术虽然能够将心脏异常传导径路阻滞，但是会损伤副交感神经功能，降低心脏自主神经功能。RFA 术后IST 出现的可能机制为术中伤害机体迷走神经的节前、后纤维，导致迷走神经失活，提高窦房结自律性异常，从而导致窦性心率增加。Romanov 等［15］报道，房颤治疗的重要机制可能为左房内RFA术引起的心脏去神经反应，其中和心外膜神经丛相对应的心内膜处即为消融位点，故实际上RFA术对心外膜神经丛是通过心内膜实施，从而引起心脏去神经反应。一般理论下，RFA 术中放电电流会导致心肌局部受损，而心内RFA术后，和心外膜神经丛接近的消融处更易出现心脏自主神经受损。本研究RFA术中消融部位接近心外膜自主神经丛，致使HUTT 中心率加快，说明RFA 术对于VVS 有治疗的可能性，猜测可能是因为术中对心脏自主神经的损伤可以消除迷走神经异常引起的心率减慢，进而消除心率减慢导致的血压及心输出量降低，缓解VVS临床症状。

综上所述，PSVT 患者经RFA 术治疗效果良好，并发症少，HUTT中术后患者心率加快。