妊娠合并甲亢危象伴切口二次缝合成功救治一例

李娅，唐国珍，侯晓钰

（成都医学院第一附属医院，四川 成都 610500）

1 病例资料

1.1 临床表现：患者21岁，因“停经34+6周，自觉胸闷、气促4个月，加重5 d”入院。既往体健，孕期未产检。入院查体：神志清楚，急性面容，被迫体位，端坐呼吸，体温36.8℃，脉搏144次/分，血压172/122 mmHg，呼吸25次/分，腹隆，全身凹陷性水肿。心律齐，双肺可闻及湿啰音；产检:不规律宫缩，阴道有清亮液体流出，余未见异常。入院后立即给予硫酸镁4 g、5%葡萄糖500 mL+硫酸镁7.5 g静脉点滴，拉贝洛尔降压50 mg口服，呋塞米20 mg静推，急查血常规红细胞5.29×1012/L，白细胞：10.37×109/L，血红蛋白138 g/L，血小板170×109/L，尿液分析：蛋白质1+；B型钠尿肽471 pg/mL。肝功能：白蛋白：27.8 g/L，心电图：窦性心动过速，心脏彩超示：心率：165次/分；EF：43%，左室扩大；左室壁节段性运动异常；胎儿彩超无异常。凝血、肾功血糖、输血全套、血气无异常。启动院内急救，于当日4:12分全麻剖宫产一活女婴，重1920 g，身长43 cm，Apgar评分1-7-9/1～5分，10 min。新生儿抢救后转新生儿科，术后产妇转重症医学科，术后甲功5项三碘甲状腺原氨酸（TotT3）、四碘甲状腺原氨酸（TotT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（TT4）均显著升高、促甲状腺素（TSH）显著降低。全身CT平扫：双肺散在感染性病变并肺水肿（图1）；心影增大；双侧甲状腺体积稍增大。治疗原则：积极治疗甲亢、心衰，预防抽搐；抗感染；产科术后对症处理。2018年03月16日产妇腹部切口裂开，大网膜暴露于切口表面（图5），予以全麻下剖宫产切口二次缝合术，术后给予抗感染对症处理，复查甲功5项、胸部及心脏CT较前明显缓解（图2、3、4），腹部切口愈合II/乙（图6），母婴予出院。

图1 肺部感染伴水肿

图2 肺部感染、水肿消失

图3 肺部感染较前缓解

图5 2018-03-1大网膜暴露

1.2 临床诊断：甲状腺功能亢进；甲亢危象；急性左心衰；重度子痫前期；胎膜早破；甲亢性心脏病；心功能IV级；双侧胸腔积液；孕1产1，孕34+6周，枕左横位，剖宫产壹活女婴；手术后切口愈合不良；早产；早产儿；新生儿重度窒息；低蛋白血症。

2 讨论

2.1 诊断标准。甲亢（Hyperthyroidism，全称“甲状腺功能亢进症”）：各种原因导致甲状腺激素分泌增多，作用于全身组织及器官，造成机体各大系统的高代谢和兴奋性增加为主一系列临床表现。甲亢危象（hyperthyr oidism crisis）指各种应激因素刺激甲亢患者，使得原有甲亢症状恶化，严重者危及生命。甲亢诊断标准：TSH＜0.1 mU/L，FT4、TT4＞妊娠异常值参考上限，排除妊娠期甲亢综合征后可诊断[1]。若出现高热（体温 39℃以上），心率＞160次/min，神志异常（烦躁不安、昏睡、昏迷）；其他：大汗、严重腹泻、体重显著消瘦。甲亢合并上述2种或2种以上情况即可甲亢危象[2]。现妊娠期甲亢发病率为0.4%，未经治疗的甲亢危象病死率仍居高不下[3]，目前尚未发现国内有妊娠合并甲亢危象伴切口裂开报道。妊娠合并甲亢时，神经、肌肉兴奋性增高，机体耗氧增加，刺激去甲肾上腺素和血管紧张素分泌增多，导致血管痉挛、宫缩增强，早期易导致流产，孕中晚期有发生胎盘功能低下、胎盘早剥，早产、胎儿生长受限、妊高症、充血性心力衰竭风险[4-5]危及母儿生命。

2.2 经验及教训。本案例中，其一、孕妇早期未建卡，未定期产检，导致甲亢在孕早期未得到及时有效地控制，该患者入院时表现出心悸、血压升高，心脏左室扩大，心衰指标增高，误认为重度子痫前期导致急性左心衰。入院后查甲状腺功能，证实甲亢，甲状腺激素可致心脏扩大，心功能不全。该患者甲亢控制后心脏症状均消退，预后良好。因此孕早期提倡甲状腺功能筛查，既往有高血压史，心功能异常者，警惕甲亢性心脏病。国内学者研究发现[6]，与正常孕妇比较，重度子痫前期孕妇TSH较高，TT3、TT4较低，且甲亢及亚甲亢发生率大大升高，因此重度子痫前期易误诊为甲亢。其二，重度子痫前期与甲状腺功能亢进相似之处均可导致心脏器质性病变，引发心衰、急性肺水肿。重度子痫前期是妊娠期高血压特有疾病，病理特点为全身小血管痉挛，临床表现为心脏负荷增加，急性左心衰，急性肺水肿，若不积极治疗高血压，患者心脏发展到双房增大及肺动脉高压，心脏功能逆转机会小，预后极差。甲状腺功能亢进性心脏病，因甲状腺激素分泌增过多，也可导致心血管症状及体征，导致内分泌紊乱性心脏病。该患者经有效控制甲状腺激素后，心肺功能得到明显改善。因此两者治疗上的侧重点不同。

2.3 预防。医护人员应加强育龄妇女健康宣教；对孕前、孕早期（8周前）育龄妇女均筛查甲状腺疾病，若发现甲亢者，孕前积极治疗，孕期选择相对安全药物治疗；加强该疾病及母儿状况监护，每月查甲亢全套、并配合合理的饮食、避开诱发因素；同时注重多学科合作，团队精神，防止甲亢危象发生，降低母儿围产期死亡率。