近视激光手术LASEK与Smile的优劣分析

黄杨利，周文娟，孙丽丽

(攀枝花学院 附属医院，四川 攀枝花 61700)

0 引言

近视激光手术开展已经三十余年，由于手术技术成熟安全性较高，深得近视患者的喜爱。近视激光手术的方式很多，总的来说主要分为有瓣的和无瓣的角膜屈光手术。如果患者从事的行业有眼部碰撞风险，为安全起见，在手术前医生通常会建议患者选择角膜无瓣的屈光手术方式，比如LASEK手术、全飞秒Smile手术，但二者当中又如何取舍呢？笔者随访观察了自2017年1月～2019年6月以来进行两种手术方式的近视患者100人，从不同方面分析了两种手术方式之间的优缺点，结果供大家参考，现报道如下：

1 对象和方法

1.1对象

选取自2017年1月～2019年6月分别行屈光LASEK手术和Smile手术的近视患者100人，其中行准分子激光手术LASEK者46例(90眼)，行飞秒激光手术Smile者54例(106眼)。所有患者全部为男性，年龄18～20(平均19±1.05)岁；近视屈光度在-2.00D～-6.00(平均-3.76±0.94)D之间，散光-3.50D以下；矫正视力0.8以上；术前问卷调查近视稳定2年以上或每年屈光度增长不超过-0.50D；无眼干症状；角膜厚度与屈光度匹配，无局部及全身手术禁忌症；无佩戴隐形眼镜或佩戴隐形眼镜者需停戴2周以上。术前所有检查及复查全部由同一医生进行。

手术方式的选择：两组术者在屈光度、年龄、矫正视力等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。术者的屈光度和角膜厚度均适合两种手术方式，术前患者自愿选择任意一种手术方式。

1.2方法

行准分子激光LASEK手术患者术后常规佩戴角膜绷带型隐形眼镜，同时每天交替点可乐必妥眼液(1周)、双氯芬酸钠眼液(1周)、玻璃酸钠眼液(1月)各4次，3天后来医院去除隐形眼镜，加用氟米龙眼液(4月)、小牛血去蛋白凝胶(1月)，均为4次/天。其中氟米龙眼液逐月减量1次，直到术后4月停用。行全飞秒激光Smile手术者术后当天戴外置眼罩，次日去眼罩后交替点可乐必妥眼液(1周)、玻璃酸钠滴眼液(1月)、小牛血去蛋白凝胶(1月)、氟米龙眼液(1月)，每天各4次，其中氟米龙眼液逐周减量1次，1月后停用。所有患者术后第1周、1月、3月、6月均按时复查视力、角膜透明度、眼压、验光、角膜地形图等，并在术后1、3、6月复查时完成眼表疾病指数(OSDI)问卷调查。眼表疾病指数(OSDI)问卷一共12题，内容包括：过去1周是否出现对光敏感、眼异物感、眼痛、视物模糊、视力波动、阅读困难、夜间驾驶困难、操作电脑或银行提款机时困难、无法看电视、遇大风天气时眼部不适、低湿度(非常干燥)地方不适、处于空调房时不适等。每题有5个选项，分别得4分、3分、2分、1分、0分，OSDI评分=所有得分总和×25/测评题目总数，满分为100分。OSDI值0-12分正常；>12—22分为轻度干眼；>22—32分为中度干眼；>32—100分为重度干眼[1]。综合12题得分情况，判断术后干眼程度及眼部舒适度。

行全飞秒激光Smile手术者中有一例在术中双眼均发生吸环脱吸，还有一例右眼发生吸环脱吸，导致该眼手术取消，3月后均改行LASEK手术。故全飞秒激光Smile手术组在后期随访统计中减去2例(3眼)。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件，所有定量资料结果记录为均数±标准误，定性资料结果记录为例数(%)，定量资料用独立样本的t检验，定性资料使用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组术后裸眼视力恢复到术前矫正视力在不同时间段的眼数比较

成功行全飞秒激光Smile手术者52例(103眼)有89眼第二天裸眼视力即恢复到术前矫正视力，14眼由于术后层间反应重，延迟到1个礼拜复查时裸眼视力才恢复到术前矫正水平。行准分子激光LASEK手术46例(90眼)3天后去除角膜绷带型隐形眼镜，视力需要逐渐恢复，到1周时只有42眼的裸眼视力能达到术前矫正视力，48眼屈光度较高者到1月时裸眼视力才恢复到术前矫正水平。二组术者术后裸眼视力恢复到术前矫正视力在术后1天和术后1周时间段的眼数比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 术后裸眼视力恢复到术前矫正视力在不同时间段的眼数比较(眼)

2.2两组手术方式的费用比较

本院双眼行LASEK手术费为双眼5100元，术前检查300元，手术前后4月药费500元，合计5900元。双眼行Smile手术费19200元，术前检查300元，手术前后1月药费260元，合计19760元。二组比较LASEK手术总费用远低于Smile手术总费用，具有经济上的明显优势。

2.3两组术后激素眼液使用时间比较

行LASEK手术的所有患者，术后氟米龙眼液必须点4月，第一个月每天4次，每次一滴，逐月减量1次。第一个月配合玻璃酸钠滴眼液和小牛血去蛋白凝胶每天4次，第二月以后依据自己情况酌情停用。行Smile手术者术后氟米龙眼液必须点1月，第一周每天4次，每次一滴，逐周减量1次，同时配合玻璃酸钠滴眼液和小牛血去蛋白凝胶每天4次，一月后停药，有眼干症状者酌情续用玻璃酸钠滴眼液。两组患者在点药期间定期复查眼压，若有异常对症处理。二组术后氟米龙眼液的用药时间，LASEK手术者需要4月，而Smile手术者只需要1月，二者在术后激素眼液使用时间上比较Smile手术较LASEK手术具有绝对依从优势。

2.4两组首次手术失败率(%)比较

46例(90眼)行LASEK手术的近视患者手术均一次性成功，无二次手术病史。54例106眼行Smile手术过程中有2例由于患者过度紧张，不能很好配合整个手术过程，导致3眼术中发生吸环脱吸，首次手术失败。此2例(3眼)经观察角膜恢复3月后二次手术，为避免再次发生吸环脱吸，3眼均改行LASEK手术，术后视力均恢复良好。但是可能由于样本量小，两组手术首次失败率比较差异不具有统计学意义(F=2.587，P>0.05)，详见表2。

表2 首次手术失败率(%)比较

2.5两组术后眼表疾病指数(OSDI)调查评分

两组手术后1月、3月、6月复查时，眼表疾病指数(OSDI)调查评分显示如表3：术后1月时LASEK组OSDI评分平均为15.10±0.6227；Smile组OSDI评分平均为10.20±0.6633，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后3月、6月LASEK组OSDI评分分别为9.40±0.476、8.40±0.636；而Smile组OSDI评分分别为8.30±0.366、7.20±0.442。两组在3月、6月时的眼表疾病指数评分结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 术后不同时间眼表疾病指数(OSDI)调查评分比较

3 讨论

激光角膜屈光手术术式通常分为以下两类：激光板层角膜屈光手术和激光表层角膜屈光手术。激光板层角膜屈光手术是目前激光角膜屈光手术的主流术式，也包括仅以飞秒激光完成角膜基质微透镜并取出的术式。激光表层角膜屈光手术包括：准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)、准分子激光上皮下角膜磨镶术(Laser subepithelial keratomileusis，LASEK)、机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(epipolis-laserin situ keratomileusis，Epi-LASIK)及经上皮准分子激光角膜切削术(Trans-Epithelialphotorefractive keratectomy，TPRK)[2]。既往表层切削手术的优点在于无瓣相关并发症、术后生物力学较稳定，但有术后疼痛明显、角膜上皮下雾状混浊(haze)、糖皮质激素需要使用时间长、屈光回退等不足[3]。事实上近年来，中国准分子激光角膜屈光手术技术得到快速发展，准分子激光表层切削术进入了新的阶段。由于设备的更新及技术的改进，目前的准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)手术方法具有更加安全、稳定、可靠等优点。临床上LASEK术后Haze的发生率已经非常罕见了，手术后的屈光回退率与其他板层角膜手术也无明显差异。对于有从军需求的人，手术选择的重点在于选择术后生物力学较稳定、无瓣风险的手术。目前本院开展的近视激光手术有LASEK手术，全飞秒Smile手术、飞秒激光辅助的LASIK手术，其中LASEK手术和全飞秒Smile手术均为无瓣手术，两种手术方式都深得从军患者的偏爱。从技术层面讲，两种手术在术后安全性、生物力学稳定性、屈光稳定性等方面都得到了一致的认可，同时LASEK手术还能进行个体化的切削，比如波前像差或者地形图引导的角膜屈光手术，而全飞秒Smile手术在角膜基质透镜的个性化制作有一定的困难[4]，但是术后患者舒适度好，视力恢复快是其优点。从军患者在选择手术方式时，一方面要考虑手术的技术性，另一方面还要考虑手术的实用性，本文就手术实用性对两种手术方式从五个方面进行了比较。

首先，从手术费用上讲，由于LASEK手术使用的是较早的鹰视蓝调酷眼的准分子手术设备，其成本低，所以手术费用也低，整个手术费用仅需要5900元，而全飞秒激光Smile手术使用的是德国蔡司Visumax设备，是近10年最好的角膜屈光手术设备，由于手术成本高，所以手术费用也高，整个手术费用需要19760元，对于一些普通家庭来讲，这是一笔不小的支出。

其次，LASEK手术在术后3天需要戴绷带型隐形眼镜，期间会有一些眼卡、畏光、流泪等不适，3天后摘除隐形眼镜后眼部不适症状消失，视力需要逐渐提升，然后需要持续点激素类眼液(氟米龙眼液)4个月。而全飞秒Smile手术相对来说手术后患者眼部仅仅只有2小时左右出现眼卡、畏光、流泪等不适，次日不适症状完全消失，视力很快恢复。术后激素类眼液(氟米龙眼液)只需点1月，相对来说依从性会更好，患者更容易完成点药过程。

然而，全飞秒Smile手术对术者手术技巧及患者的要求相对来说也更高些。对患者来说，首先屈光度不能太低也不能太高。屈光度太高，若术后回退后则不能二次行角膜基质内透镜制作；屈光度太低，则角膜基质内透镜太薄不易取出。同时，患者在术中的配合程度也至关重要，若患者不能保持固视，导致术中吸环失吸，则手术通常需要二期进行；二期手术个别可以再次行全飞秒激光Smile手术，但为保险起见，有些不得不改行表层手术。在本文随访的患者中，全飞秒Smile手术的失吸率达到了2.83%，明显高于陈伟报道的0.46%[5]，可能是我们的样本量较小的缘故。而对于患者而言，尽管最终通过再次手术后恢复了视力，但是增加了时间和经济成本。

尽管从两组手术后裸眼视力的恢复情况看，全飞秒激光Smile手术后第二天绝大数患者视力均达到了术前矫正视力，而LASEK术后一半以上的患者需要到术后1月才能恢复到术前矫正视力，但是最终不影响术者的参军体检。因为如果要参军，必须提前半年行角膜屈光手术，因此视力恢复的快慢并不会影响体检的结果。对于没有时间要求的人群来讲，较少的手术费用能获得一样的手术结果，尤其是家庭经济条件一般的患者，LASEK手术也不失为一种好的选择。

最后，从二者的眼表疾病指数(OSDI)调查评分结果来看，由于两种手术方式都是无瓣手术，LASEK手术虽然完全没有切断角膜神经纤维，但是角膜上皮有一个重新生长愈合的过程。而全飞秒Smile手术的手术切口只有3mm左右，故对角膜神经纤维的创伤小。针对过去1周，做眼表疾病指数(OSDI)问卷，两者在术后1月评分结果比较略有不同。术后1月时LASEK组OSDI评分平均为15.10±0.6227；Smile组OSDI评分平均为10.20±0.6633，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。由于LASEK术后上皮恢复需要时间，个别修复较慢的患者上皮会持续粗糙或者出现角膜卷丝，故不适感较全飞秒Smile手术者会更重些。随着时间的推移，上皮完全修复、泪膜功能重建，两者在术后3月和6月时OSDI评分比较差异没有统计学意义(P>0.05)。因此二组手术方式总的来说舒适度是一致的。

综上分析，从两种手术方式的实用性来看，各有各的优势。如果患者屈光度与角膜厚度的匹配程度都适合LASEK手术和全飞秒Smile手术，可以根据自身情况任意选择。如果家庭经济条件一般、没有时间的要求，有很好的点药依从性，可以选择LASEK手术；如果家庭经济条件好，不愿术后疼痛、要求视力很快恢复、不愿长时间点药，能很好配合手术，则建议选择全飞秒手术。当然如果患者屈光度过低、角膜相对过薄、角膜曲率太高，更适合LASEK手术；如果患者屈光度高、角膜厚度足够、屈光度稳定好、且没有经济压力，还是推荐首选全飞秒Smile手术。

总之，任何一种角膜屈光手术都是既有其临床优势又有其局限性，临床医师应充分了解患眼的解剖因素、患者的个体需求、手术设备的特点以及各种手术的适应证范围，重视激光角膜屈光手术方式的精准个性化选择，努力提高屈光不正患者术后的视觉质量[6]。而选择近视手术的患者更需结合自己的实际情况，选择一款安全、有效、经济的手术方式，不要盲目追新，适合自己的才是最好的。