部分脾动脉栓塞术对肝硬化脾功能亢进患者免疫功能的影响

张雪平， 潘文秋， 赵 卫， 胡继红， 翟 越， 陆 孜

脾功能亢进（脾亢）是肝硬化后常见的并发症之一，其主要临床表现包括脾淤血肿大、外周血三系不同程度下降和骨髓象相应增生，易引起出血、感染等。 内科药物治疗效果不甚理想；尽管全脾切除疗效佳，但手术创伤大、适应证相对窄，且术后相关并发症多，如门静脉血栓形成、术后因免疫功能低下出现暴发性感染等，威胁患者生命健康［1］。 目前，部分脾动脉栓塞术（PSE）有效性及安全性得到充分肯定，同时其具有疗效佳、创伤小、住院时间相对短、术后恢复过程快及对免疫影响相对较小等优势［2-5］，临床应用日益广泛。 但诸多学者对PSE 后机体免疫改变看法不统一，分歧较大［6-8］。本文收集70 例肝炎后肝硬化脾亢患者， 观察PSE治疗后机体免疫指标的变化，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集2016年7月至2019年5月昆明医科大学第一附属医院70 例肝炎肝硬化并脾亢进行PSE 术患者，其中男48 例，女22 例，年龄30～62 岁（49.4±9.4 岁），乙肝肝硬化30 例，丙肝肝硬化18 例，自身免疫性肝硬化12 例，乙醇性肝硬化10 例。 纳入标准为：①符合脾亢诊断标准［9］；②中、重度脾亢；③肝功能为Child-Pugh A 级或B 级；④脾栓塞体积50%～70%。排除标准：①脾亢合并免疫相关疾病或恶性肿瘤患者；②肝功能Child- Pugh C 级；③心或肾脏衰竭者。

1.2 方法

1.2.1 PSE 术 所有患者术前口服两种抗生素3 d以清洁肠道，庆大霉素8 万/次，每日3 次，诺氟沙星0.3 g/次，每日2 次；术前半小时静脉滴注抗生素及术中脾动脉内灌注抗生素以达到预防感染的目的；应用Seldinger 技术穿刺股动脉，后在导丝引导下将5 F Yashiro 导管（日本，TERUMO）置入脾动脉主干近端造影，注意避开重要血管分支，如胰背动脉、胃短动脉等，量化栓塞法同理行聚乙烯醇栓塞（粒径500～700 μm）量化栓塞［10］，所有栓塞面积控制在50%～70%。PSE 术后常规抗感染、保肝、护胃、止痛等对症支持处理。

1.2.2 免疫指标的检测 所有患者术前、术后1、3、6 和12 个月给予抽取外周血检测免疫相关指标。 ①细胞免疫指标：总T 淋巴细胞（CD3+）、辅助性T 细胞（CD4+）、抑制性T 淋巴细胞（CD8+）、自然杀伤细胞（NK）、B 淋巴细胞。 ②体液免疫指标：IgG、IgM 和IgA。 采用流式细胞方法检测外周血淋巴细胞亚群绝对值计数。

1.3 统计学分析

应用SPSS25.0 对数据进行统计分析及处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用重复测量资料的方差分析各类数据前后变化， 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脾亢后机体免疫的变化

脾亢后机体CD3+、CD4+、CD8+、NK、B 细胞均低于正常值下线值，但CD4+/CD8+比值位于正常值范围内；IgA、IgM、IgG 均在正常值范围内。

2.2 脾亢患者PSE 术后免疫指标变化

2.2.1 细胞免疫变化 PSE 术后1、3、6 和12 个月CD3+、CD4+、CD8+、B 及NK 淋巴细胞较术前明显增高（P＜0.05），但CD4+/CD8+值位仍位于正常值范围内，见表1。

表1 不同时期淋巴细胞亚群的变化

2.2.2 体液免疫变化 PSE 术后1、3、6 和12 个月Ig- A、Ig-M、Ig-G 较术前无明显变化（P＞0.05），见表2。

表2 不同时期免疫球蛋白的变化

3 讨论

脾脏是机体内免疫细胞接触抗原后出现分化增殖、 产生免疫效应的最大的外周免疫淋巴器官，同时也是分泌抗体、淋巴因子等一系列活性免疫产物的重要部位， 有利于维系淋巴细胞亚群的数量、各亚群比例的平衡和免疫功能发挥。

免疫功能是脾最为重要的一项生理功能，但对PSE 术后该免疫功能的变化目前争论较大， 研究的结果也不尽一致［6-8］。本研究结果显示，脾亢后CD3+、CD4+、CD8+、NK 及B 细胞绝对计数均低于正常值下线， 但CD4+/CD8+的比值处于正常值范围内，表明脾亢后机体免疫功能是平衡状态。 而上述淋巴细胞计数均下降可能原因是：①肝硬化脾亢后脾脏组织标本白髓扩大，边缘区扩大，脾脏滤泡数量减少，此外，病毒性肝炎感染后，CD4+和CD8+淋巴细胞上所表达的衰竭标志物PD-1 及其配体（PD-L1、PD-L2）均明显增加， 同时影响T 细胞增殖的Tim3 表达也是上调的［11］；②门脉高压后脾脏瘀血肿大，脾静脉流速减慢，脾组织处于缺氧环境，进而可能导致免疫细胞形态、功能及数量的变化［12］。 此外，本研究结果显示，PSE 术后1、3、6 和12 个月CD3+、CD4+、CD8+、B、NK 淋巴细胞绝对计数均较术前明显升高， 差异有统计学意义（P＜0.05），但术后CD4+/CD8+比值仍位于正常值范围内， 表明PSE 后对细胞免疫无明显影响，与先前研究［8］结论一致。 而PSE 术后上述淋巴细胞绝对计数均较术前明显升高， 可能是因为PSE术后脾白髓组织（动脉周围淋巴鞘和淋巴滤泡）缺血坏死，导致脾白髓中的淋巴细胞释放入外周血中，导致外周血中上述淋巴细胞计数较术前增高。

既往多项研究结果表明，PSE 后不会对机体的体液免疫造成影响［7.13］。 本研究中，我们同样也发现PSE 术后术后1、3、6 和12 个月的IgM、IgG 及IgA 较术前相比均无明显变化（P＞0.05）， 进一步证明PSE术对体液免疫无明显影响。

本研究存在不足之处：首先本次研究样本量少且为单中心研究的结果； 其次未探讨肝炎病毒、不同栓塞体积和材料、不同脾血管栓塞层面以及脾亢不同程度对PSE 术后免疫功能的影响，后续值得进一步深入研究。

总之， 脾亢后机体免疫功能是处于平衡状态；PSE 术对机体免疫功能（细胞免疫及体液免疫）无明显影响。