介入专科医师规范化培训探索

杨 英， 李 烨， 汪偌宁， 王 翔， 邹英华， 王晓东， 姜 辉

随着介入放射学诊疗技术在临床疾病诊治中广泛应用， 介入放射学从业医师队伍不断壮大，已由单一放射学或影像学医师来源发展为来自许多相关临床专业学科。 然而，由于没有 “介入放射学”的学科设置，缺乏规范化的人才培训体系，特别是在国家住院医师规范化培训（以下简称住培）体系中未设置介入专业，使得介入放射学人才培养与学科发展不相适宜。

2016年底，北京大学医学部进行了各附属医院介入科室现状调研，在此基础上制定了介入专科医师规范化培训（专培）细则和考核方案，并自2017年起在4 所附属医院实施， 积极探索建立系统、规范的介入专科医师培训体系。

1 我校介入科室现状分析

随着我校专科医师专培试点工作的推进，2016年，北京大学第一医院、肿瘤医院和人民医院有关专家提出开展介入专培的申请。 继续教育处随后对各附属医院介入科室现状和培训需求进行调研，包括介入科室设置和诊疗工作开展情况、以及人员和培训情况等。

1.1 介入科室设置和诊疗工作开展情况

我校各附属医院均较早开展了介入诊疗工作，多项技术居于国内领先地位。 以北京大学第一医院为例，1980年代即建立了介入放射专业， 从肝癌的动脉栓塞化疗开始， 紧跟国际介入放射学发展方向，逐步形成集腔内血管介入和腔外血管手术治疗各种血管疾病和肿瘤介入治疗为一体的临床科室，并于2005年成为独立建制的介入血管外科。

在4 所附属医院中，第一医院、第三医院为独立的介入血管科， 肿瘤医院为独立的介入治疗科，人民医院为放射科介入诊断治疗专业组，从业人员相对固定。 3 所医院独立的介入血管科或介入治疗科均设有病房，床位数从25 张至46 张不等，年均介入手术量超过2 000 例次。

1.2 介入科室临床医师及其来源情况

4 所附属医院介入血管（治疗）科或专业组共有49 名临床医师。 其中主任医师12 名（24.5%）；副主任医师15 名（30.6%）；主治医师10 名（20.4%）；住院医师12 名（24.5%）。 49 名医师中27 名来自放射科（55.1%）；18 名（36.7%）来自外科；4 名（8.2%）来自内科。

1.3 研究生导师和培养情况

介入放射学尚未成为独立的临床二级学科，没有独立的学位培养点。 目前介入方向有3 名博士生导师，其中影像医学与核医学2 名，外科学1 名；有9 名硕士生导师，其中影像医学与核医学5 名，外科学2 名，肿瘤学2 名。 在读研究生有5 名博士研究生和9 名硕士研究生。

2 介入专科医师规范化培训方案设计和实施

对我校介入科室现状和培训需求调研的结果表明，介入放射学在大部分医院（四分之三）已经成为独立于放射科的科室，具有不同于放射科的诊疗疾病范围，存在建立规范化的介入放射学人才培养体系的迫切需求；而且我校各附属医院介入科室均有相当规模， 多种介入技术处在国内领先水平，已经初步具备了开展介入专科医师培养所需要的师资力量。 因此，医学部继续教育处组织召开了介入科专科设置研讨会，与会专家对设置介入科专培的必要性达成共识，随后制订了介入专培细则和考核方案，经医学部同意，在北京大学第一医院、人民医院、第三医院和肿瘤医院开展试点［1］。

2.1 介入专科医师规范化培训目标

介入专科医师规范化培训目标是达到介入科初年主治医师水平。 通过全面、正规、严格的临床培训，使受培训医师具备影像诊断学基本功；掌握内外科的临床技能和知识，如病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、内外科处理措施和并发症处理等；掌握常见介入手术操作技能， 熟悉其适应证和禁忌证、介入围术期处理；能够较熟练地、独立从事介入临床工作；具有一定的教学、科研及外语等综合能力［2］。

2.2 介入专科医师规范化培训对住培专业的要求

对我校介入科室现状调研发现，介入科医师主要来自影像医学与核医学、外科专业，少数来自内科专业。 结合介入诊疗工作实际，需要有影像医学科和内外科基础， 并有大量的临床技能操作要求，所以对进入介入专培临床医师的住培专业做了限定，要求完成内科、外科或医学影像科（包括放射科、超声科和核医学科）住培后可以参加介入专培。

2.3 介入专科医师规范化培训的内容和要求

介入专培为期3年， 其中包括相关科室轮转6个月，介入基础培训轮转12 个月，介入亚专业培训轮转15 个月，含总住院医师训练9 个月（兼任），机动时间3 个月（科研或临床）。

介入放射学医师应具备的三大基本技能是：扎实的医学影像学知识、 娴熟的介入操作技术和丰富的临床经验［3］。 因此，在介入专培中有6 个月的相关科室轮转时间， 根据专科医师的住培阶段背景，补齐相应短板。 住培阶段按照内科或外科培训的专科医师需要完成6 个月影像诊断基础培训，包括X 线诊断1 个月，CT 诊断3 个月，MRI 诊断2 个月； 而住培阶段按照影像专业培训的专科医师需完成6 个月临床培训， 包括3 个月内科和3 个月外科培训。

介入基础培训时间为12 个月。 要求掌握基本理论，基本技能，完成工作量要求。 基本理论包括：初步掌握常见介入技术的基本操作流程，及其在血管疾病、非血管疾病及肿瘤疾病等的应用、适应证选择和围术期处理原则。 基本技能包括：初步掌握Seldinger 穿刺技术、经皮血管造影术、栓塞术、血管成形术、非血管成形术、动脉灌注术、经皮活检术、经皮引流术等基本介入技术。 基本工作量要求：作为住院医师管理患者总例数≥100 例； 担任术者或参与完成介入手术例数≥200 例。 基础培训阶段的手术名称及例数要求见表1。

表1 介入基础培训阶段手术名称及例数要求

介入亚专业包括外周血管介入、 神经介入、胸部介入、腹部介入、泌尿生殖介入和肌肉骨骼介入，每个亚专业培训时间为5 个月。 专科医师从6 个亚专业中选择3 个进行轮转，总轮转时间为15 个月，管理患者总例数≥200 例， 担任术者或参与完成介入手术≥300 例。

2.4 介入专科医师规范化培训考核

介入专培考核由过程考核、中期考核和结业考核3 部分组成。

过程考核贯彻培训全过程，包括日常登记和出科考核。 由介入专家制定了专培登记和考核手册，包括轮转计划、管理患者登记表和汇总表、手术和操作登记表和汇总表、出科小结、出科考核、教学活动和科研训练记录等内容，由各轮转科室或专业负责组织出科考核，评价并记录培训情况。

介入专科医师在第二年培训结束时参加中期考核。 主要考查介入放射学基础知识、基础技能和临床综合能力，考试科目包括专业理论、专业英语、临床技能和临床思维。

介入专科医师在第三年培训结束时参加结业考核。 考核内容包括手术操作、床旁教学和临床思维3 部分。 手术操作为手术室现场考核，要求考生作为术者完成手术全过程。 手术类型从以下指定手术中选择一项：①外周血管介入，外周血管腔内成形术/动脉瘤和血管畸形栓塞术/腔静脉滤器植入术；②神经介入，颈动脉狭窄成形术/脑动脉瘤或血管畸形栓塞术/颌面部肿瘤及出血病变栓塞术；③胸部介入，咯血或肺癌的支气管动脉化疗栓塞术/胸部肿瘤的穿刺活检术/胸部肿瘤的经皮消融术/食道支架植入术；④腹部介入，肝癌的动脉化疗栓塞术/肝肿瘤穿刺活检术/肝癌的经皮消融术/ PTBD或胆道支架植入术/肝脓肿或腹腔积液穿刺引流术；⑤泌尿生殖介入，肾肿瘤和出血病变肾动脉栓塞术/子宫肌瘤和子宫恶性肿瘤栓塞术/阴道及盆腔出血栓塞术；⑥肌肉骨骼介入，肌肉骨骼肿瘤活检术或消融术/肌肉骨骼肿瘤动脉化疗栓塞术/椎体成形术。

中期考核和结业考核由医学部统一组织。 中期考核合格者才能进入第三年培训，同时具备主治医师资格。

2.5 介入专科医师规范化培训实施情况

目前介入在培专科医师有5 名，其中2017 级2 名，2018 级2 名，2019 级1 名。 住培专业均为放射科。 2020年已有2 人完成培训，参加了结业考核；另有2 人完成2年培训，参加了中期考核。

3 讨论

介入放射学医师不仅要完成影像引导的介入手术操作，还应负责患者术前术后管理，应同时具备三大基本技能，即扎实的医学影像学知识、娴熟的介入操作技术和丰富的临床经验。 因此，介入医师需要经过严格培训，包括医学影像学、相关内外科临床基本功与介入技术，才能提供安全、有效、优质的医疗服务以满足患者需求。

3.1 我国介入放射学医师培训现状和存在的问题

在我国，介入放射学医师的规范化培训体系尚未建立［4-5］。 在现行毕业后教育体系中，介入专业作为放射科的一个专业组进行轮转，没有足够的介入培训时间。 放射科住培细则最多可以轮转介入专业5 个月，“要求掌握穿刺插管， 选择性动脉造影及穿刺活检等介入基本操作，了解导丝、导管等各种介入器械的结构特点与使用方法；掌握常见疾病的造影表现、各种介入治疗方法”；对操作的要求多为观摩或参与。 所以，住院医师完成放射科住培进入介入科工作时， 仍不能独立进行简单的介入手术操作，处理临床问题的经验和能力几乎为零，还需要在介入科培训2～3年， 才能具备低年资介入科主治医师的临床工作能力。

目前专科医师规范化培训尚处于试点阶段。2019年，中国医师协会发布的《专科医师规范化培训专科目录（2019 版）》（医协函［2019］481）中，将介入放射学设为放射科的亚专科，完成放射科住培后可以参加，培训年限为2年，但尚未实施。 在已开展专培试点的上海市和四川省，介入放射学均未作为独立专科进行培训。

3.2 国外介入放射学医师的培训现状

关于介入放射学学科定位和名称讨论由来已久［6］。 经过若干年发展，目前国外文献中名称基本统一为 “介入放射学（interventional radiology）”，作为放射学亚专科开展培训，规范培养不同于放射诊断学的、从事介入诊断和介入治疗的专科医师。 以美国为例，美国医学专业委员会（ABMS）于1994年在放射学下设立了血管和介入放射学（vascular and interventional radiology，VIR）亚专科，开展专科医师培训。 2014年，ABMS 批准了介入放射学/放射诊断学（IR/DR）整合项目，介入放射学成为新的住培专业。 从2015年起，医学毕业生可以直接申请IR/DR住培项目。 这改变了介入放射学医师的基本培训框架，从 “1-4-1” 模式，即1年实习+4年放射诊断学住培+1年血管和介入放射学专培，变为 “1-3-2” 模式，即1年实习+3年放射诊断学住培+2年介入放射学住培。 不过介入放射学仍然作为放射学的一部分，介入放射医师仍然属于放射医师，新的项目也仍然设置在放射科，并由放射科主任负责，希望通过这种整合模式培养出面向未来的更好的介入放射学医师［7-8］。

3.3 我国介入放射学医师培训设想

介入放射学也被称为介入医学或介入学。 介入医学是从临床实践的角度定义，包含了所有在医学影像引导下的诊断和治疗操作，而不考虑由哪个临床科室来执行操作。 介入放射学是从诊断技术的角度定义，仅包括医学影像学引导下的诊断和治疗操作，而不是所有的微创操作。 所以，介入医学和介入放射学的本质是相同事物的不同方面。 介入放射学是作为新出现的诊疗技术，而介入医学被认为是新的临床专科［9］。随着介入放射学诊疗技术的发展，我国相当多医院成立了独立的介入科室。 2017年的一项调查发现，全国539 所三级医院中有229 所（43.7%）设立了独立的介入科室。 其中叫介入科的最多，占比达到55.9%；其次是介入放射科，占比18.8%；介入血管外科占比7.4%，肿瘤介入科占3.9%，其他占14%［10］。与美国相比，我国介入放射学作为独立于放射科的临床科室设置比例更高，不同名称也显示了科室的临床诊疗范围不尽相同。 我校附属医院也存在类似情况。 这也我们在讨论专科名称时没有用“介入放射学” 的原因，以示独立于放射科存在。 相对于介入放射学而言，我们更倾向用 “介入医学” 的概念，但是 “interventional medicine” 并没有成为通用名称。

有专家提出建立介入放射学住培专业的探索［11］，然而住培专业需要国家卫健委批准才能设置，在现阶段难度较大。 在现行框架下，积极探索和推进介入放射学专培， 建立系统规范的培训和考核体系，有着迫切的临床需求，也是可行的。 美国的介入放射学限定在放射科医师范畴，培训也是在放射科内进行，由放射科主任负责。 这并不完全符合我国目前已有相当部分医院成立了独立介入科室的国情。医学影像学知识、介入操作技术和临床经验是介入医师的基本要求，所以完成影像学住培后补充临床经验，或者完成临床培训后补充影像学培训，都是可行的方式。 即使将来介入医学成为独立的住培专业，这三部分的培训也是缺一不可的。 因此，我校允许临床专业住培和影像专业住培都可以进入介入放射学专培的做法更符合我国国情。

3.4 关于介入放射学亚专科培训的探讨

随着介入放射学学科内容的不断拓展，其涵盖范围越来越广，逐渐出现了不同的亚专业，在初步建立介入放射学专培基础上，如何设置介入放射学亚专科并开展培训值得探讨。

国家卫健委按照不同疾病分类分为心血管疾病介入、综合介入、外周血管介入和神经血管介入4类介入诊疗技术，并制定了相应的临床应用管理规范。 目前心血管疾病介入主要由心内科医师负责，介入科医师基本不做；神经血管介入大部分由神经内科或神经外科医师负责， 小部分还在介入科做；外周血管介入大体上由介入科和血管外科各承担一半；综合介入内容庞大，也是介入科医师的主要工作内容。

国外的情况类似。 以美国为例，心血管疾病介入同样由心内科医师负责，介入放射学医师主要从事综合介入、外周血管介入和部分神经介入。 2014年以前，神经介入放射学和VIR 一样，同属于放射学亚专科，培训时间为2年，即1年实习+4年放射学住培+2年神经介入专培。 2014年以后，VIR 成为独立的住培专业，而神经介入专培没有改变。 同时，神经介入也是神经外科医师培训的一部分。

我们认为，介入放射学作为独立专科，应具有本专科基础培训， 涵盖本专科涉及的各个领域，所以在培训内容包括了综合介入、 外周血管介入和神经血管介入。 由于综合介入内容丰富，也是介入科医师工作的主要内容， 所以在介入专培亚专业分组时，将综合介入按疾病类型分为胸部介入、腹部介入、泌尿生殖介入和肌肉骨骼介入等，也避免各种技术分类重叠。 神经血管介入可以作为介入放射学的亚专科，在完成介入专培后，开展进一步培训。

综上所述， 我校将介入放射学作为独立专科，开展介入专科医师规范化培训，初步建立了介入培训和考核体系。 结合介入科室人员现状，允许完成内科、 外科和影像医学住培的医师参加介入专培，并根据其不同住培专业设计了不同路径。 这是一项开创性工作，为系统、规范地培训介入医师提供了一条途径。 我们将总结前期培训经验，进一步完善介入专科医师规范化培训体系， 丰富培训内涵，为加速介入人才培养和人才队伍建设、促进介入学科发展而继续探索。