股骨偏心距对半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折术后功能结果的影响

程文静，丁国正，谢家兵，龚延海，王林

（皖南医学院弋矶山医院创伤骨科，安徽 芜湖241001）

随着人口老年化的日益加重，老年人髋部骨 折尤其是股骨颈骨折的发生率正快速上升，股骨颈骨折中约66%是移位型股骨颈骨折［1］，首先，此类骨折保守治疗效果较差，容易出现骨折端不愈合、股骨头缺血坏死等情况；其次，此类治疗需长期卧床，加重下肢深静脉血栓形成及坠积性肺炎、褥疮等风险，甚至致使患者死亡的发生，故目前手术治疗被广泛认可［2］。而对于老年患者，半髋关节置换术因其相当于全髋关节置换术手术花费较少，手术创伤小，手术时间快，术中出血少，以及围手术期并发症少，术后恢复快等优势逐渐被骨科医生所接受［3］。过去的研究一直集中于全髋关节术后股骨偏心距（femoral offset，FO）及术后功能恢复，据报道，在对全髋关节置换术患者进行的研究中，FO可影响外展杠杆臂、肌肉力量、关节反作用力和关节稳定性［4］，而半髋关节置换术术后双侧FO差值对髋关节功能的影响研究甚少。因此，本研究对74例老年股骨颈骨折患者进行回顾性分析，目的是探究老年股骨颈骨折患者半髋关节置换术后双侧FO差值与髋关节功能的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2018年2月至2019年3月在我院接受半髋关节置换术的74例患者资料进行分析，男22例，女52例；年龄70~86岁，平均（76.4±4.5）岁；平均体重指数（BMI）（23.25±1.61）kg／m2，入院行骨盆双髋X线片、双髋部CT等相关检查明确诊断。患者均签署知情同意书。纳入标准：（1）X线等影像学诊断为移位型股骨颈骨折；（2）年龄≥70岁；（3）无合并严重肝肾功能障碍；（4）随访时间≥12个月。排除标准：（1）病理性骨折；（2）严重凝血功能障碍者；（3）神经系统严重障碍者。

1.2 治疗方法 患者经全身麻醉或硬膜外麻醉后，侧卧位于手术床上，经后外侧入路逐层切开筋膜分离肌肉，打开关节囊暴露出骨折端，屈膝内收内旋使之脱位，使用取头器取出股骨头，选用骨刀等手术器械对股骨端进行修整，将髋部维持在屈曲状态，使用髓腔锉进行扩髓，依次由小到大打入股骨柄假体模体，根据模体及患者髓腔情况选用合适的股骨柄假体，而后牵引复位假体关节并检查其活动功能良好，大量生理盐水冲洗后撒入万古霉素，根据切口放置合适的引流装置，逐层缝合。术后第2天即开始进行功能锻炼。

1.3 观察指标 为使得摄片结果符合评估要求，患者取仰卧位，双腿向内旋转15度，X线束以耻骨联合为中心，拍摄前后髋关节X线片。观察的项目包括术后第1天的双髋部FO，FO定义为股骨头旋转中心到股骨干长轴的垂直距离，见图1。计算术侧与健侧FO的差值。记录患者第6、12个月时的髋关节Harris评分。

图1 FO测量示意图

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，利用Kolmogorov－Smirnov检验数据分布的正态性，利用Pearson相关分析分析双侧FO差值与术后第6、12个月髋关节Harris评分的相关性，若提示相关性显著，则进一步利用线性回归分析双侧FO差值与术后第6、12个月髋关节Harris评分线性关系，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

74例患者住院时间7~15 d，平均（9.3±2.1）d；健侧FO平均值为46.13±3.04，术后双侧FO差值为4.71±1.90；术后第6、12个月患侧的髋关节Harris评分分别为（69.82±7.67）分、（80.54±7.16）分，均显著高于术前（40.57±6.73）分。

Pearson相关分析显示术后双侧FO差值与术后第6及第12个月髋关节Harris评分呈负相关（r＝－0.916、－0.887，P＜0.01）。线性回归分析发现术后双侧FO差值与术后6个月Harris髋关节评分呈 显著 线 性 负 相关（β＝－2.035，P＜0.05），拟合优度检验决定系数R2＝0.767；双侧FO差值与术后12个月Harris髋关节评分呈显著负相关（β＝－1.673，P＜0.05），拟合优度检验决定系数R2＝0.832，显示拟合效果较好，术后双侧FO差值较大程度地影响了术后患者的髋关节功能，见表1。

表1 术后双侧FO差值与髋关节功能评分的线性回归分析

3 讨论

近年来，髋关节置换术后双侧FO不一致已经引起了越来越多骨科医生的关注，术后双侧FO增加或减少都可能会导致术后步态障碍、髋关节活动范围异常以及术后活动疼痛等［5］。本研究对74例老年股骨颈骨折半髋关节置换术的患者进行回顾性分析，发现术后双侧FO差值越大，患者髋关节功能越差。为预防全髋关节置换术后双侧FO差值较大可将围手术期模板或术中使用股骨和骨盆标志性解剖结构作为预防FO差异的参考［6］。根据我们的经验，复位后检查软组织张力，术中检查活动度以及手术中与对侧腿的比较，都可以判断FO是否合适。

老年性股骨颈骨折的治疗核心原则是恢复髋关节功能，使其能够尽快活动，并尽可能减少手术创伤、失血和翻修风险［7］。半髋关节置换术是受到专家们普遍认同的［8］。术后术侧FO的充分恢复是半髋关节置换术后功能结果的一个至关重要的因素，既往的研究除对关节稳定性、下肢总长度和聚乙烯磨损的影响外，还对无撞击活动范围和术后外展肌生物力学的影响进行了深入研究［9］，但术中重建FO的重要性似乎并未被充分的理解。本研究发现FO的偏移与髋关节功能呈显著负相关，Kizkapan等［10］通过回顾性研究分析了208例患者，认为半髋关节置换术后假体脱位与股骨头假体的挤压以及FO有关，而与臼杯的位置无明显相关，Hsu等［11］的研究认为老年患者股骨颈骨折双极半人工关节置换术后早期髋臼失效与腿长的增加有显著的相关性，而双腿长度差异又与FO紧密相关。然而Perttunen等［12］对患者术后髋关节功能的研究发现臼杯的前倾为主要影响因素，FO的偏移未起到明显作用，我们认为这未能考虑到FO差异对于髋关节生物力学的影响，单纯地分析角度未能考虑力臂的因素。而本研究发现随着术后双侧FO的差值增加，患者术后第6、12个月髋关节功能评分越低，故我们认为术中重建FO至关重要。本研究也有一些缺陷，使用X线片对FO进行测量可能会引起一定的误差、产生一定的偏倚；研究对象例数较少需要增加样本量来进一步完善。

综上所述，半髋关节置换术不能忽视术后双侧FO差值的存在，必须重视重建FO，术前做好严密计划，术中准确测量，以保证患者术后获得良好的功能恢复。