基于TOPCARES-CDIO 理念的综合教学考核体系对培养神经外科护士核心能力的影响

王冬梅 杨亚娟

临床护理专科化发展程度是衡量护理专业化水平重要标志与推动因素。神经科疾病专业性极强，患者通常病情危重、变化快，监护护理复杂且对护士专业需求非常高，其护理走向专业化、专科化与专家化方向发展至关重要[1-3]。核心能力培养又称胜任力培训，是决定危重患者抢救成功率和治愈率，改善组织中员工工作岗位要求知识、技能、能力与特质的手段。国外专科护士常被称作高级实践护士(Advanced Practice Registered Nurse，APRN)，具有较为成熟的核心能力培训和管理体系，如美国专科护士设置的包括执照(Licensure)、评审(Accreditation)、认证(Certification)、教育(Education)共4 项基本要素的统一监管模式，其中对神经科护士培养亦较早。相反，现阶段国内神经领域专科护士管理体系研究极少，其核心能力系统培训尚未普及，角色定位不清、发展方向不明、沟通不良等问题频繁出现[4-5]。美国麻省理工学院联合4 所大学于2000 年创立的构思（conceive）-设计（design）-实施（implement）-运行（operate）工程教育理念，简称为CDIO,该教育理念强调了以学生为中心，结合医疗机构的培养实践，构建TOPCARES-CDIO 革新人才培养模式（T—C）。我院基于T—C 构建综合教学考核体系，探索对神经外科专科护士核心能力培养实践的影响，取得了良好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年9 月—2019 年9 月神经外科专业护士48 名为研究对象，经过笔试与面试合格后统一进行神经外科专科护士培训。纳入条件：女性；从事神经外科专业护理≥2 年；有护士及以上职称。按照组间基线资料可比的原则，分为对照组和观察组，各24 名。两组护生基线资料的比较，差异无统计学意义（P<0.05）。

1.2 培训方法

1.2.1 对照组 实施传统神经外科专科护士培训方法，参照我国指南构建的“护士核心能力培养为目标的课程体系”，采取专题理论讲座、培训班、学术会议等多样教学形式，定期考核，针对新入科或实习护士实行“一对一”带教；对高年资护士集中学习与培训新知识、较难课程学习[6-8]。通过演讲和互动形式结合理论与实践操作，培养护理人员协调沟通能力。

1.2.2 观察组 实施构建基于TOPCARES-CDIO理念的综合教学考核体系，予以对应指标下的核心能力培养考核方案。考核标准见表1。具体如下：

（1）构思阶段：查阅神经科护士核心能力评价指标，包括临床护理能力(CC)、批判性思维及科研能力(CR)、专业发展能力(PD)、人际关系能力(IR)、教育咨询能力(TC)、法律与伦理实践能力(LE)等。为将上述内容转化为培养过程可实践方案，我院邀请神经外科专家设计培养要求与目标，咨询省内外科护理专家，组织带教老师集体开会备课。利用yahhp10.3 软件设计层次模型，其中TOPCARESCDIO 模式目标层作为筛选后的核心能力一级指标评价指标体系，准则层作为二级指标，方案层为三级指标。

（2）设计阶段：预先对每次神经外科护士学员按照年资、年龄、性格等分组，4～5 名为1 个线上群组，各组配备1 名临床带教导师与科研护理导师。针对临床实践能力、临床思维能力、专业发展能力、沟通与协调能力、管理能力培养目标以及TOPCARES-CDIO 模式的理论大纲，设计改革后实践学习的10 大模块，包括：①脑神经检查与意识状态评估；②定期接受培训；③了解神经学科现状及发展趋势；④紧急抢救时操作娴熟、准确；⑤结合指南或共识给予护理措施改进；⑥运动功能检查与评估；⑦肌力评估量表的准确应用；⑧与患者及其照顾者的有效沟通；⑨颅脑手术后并发症的预防及护理；⑩掌握病房突发事件（脑出血、癫痫发作等）的处置流程。10 项各模块课内外线上学习时长占比均为3:1，每项模块分为2个实践课时（60 min/课时）。

（3）实施阶段：对学习内容分区为理论培训与临床实践2 大类。其中理论培训阶段1 次/周，邀请知名神经科医疗专家、护理专家与多学科联合教授集中授课，包括专题讲座、体验式教学、视频播放讲解等新媒体形式。临床实践阶段则2～3 次/周，结合小组学习与个案管理，实践示范与现场实践模式，设计侧重平时实践的形成性考核量表（见表1），每组导师组织讨论、答疑、追踪指导，开设强相关性主题工作坊活动，并要求组员以“思维导图”形式呈现日常作业；设立读书或实践经验分享会促进组间交流沟通。整个学期综合教学考核共6 次，每次5 分。

表1 神经专科护士核心能力形成性考核标准

（4）运作阶段：每位神经外科专科护士培训期末均需完成终结性理论考核，内容包括个案护理、实践拓展培训过程理论与实践知识。实践内容考核4 人1 组，在其他班级组员观摩下展示自身工作思考、循证证据、护理难点处理、设计思路与实现过程，运作过程可邀请导师共同参与讨论与探讨，分享总结。

1.3 观察指标

（1）GSES 量表评分：选择德国教授及其同事编制的一般自我效能感量表(GSES)进行自我效能评分，该量表共含10 个条目，各条目采取Likert 4 级计分，从“1 分”至“4 分”分别代表“完全不正确”到“完全正确”。要求被调查者必须全部答光10 项条目，否则无效。累计评分范围10～40 分，评分越高表明患者自我效能水平越高。该量表有简便易操作，信效度良好等优点[9]。

（2）自制神经外科专科护士核心能力量表：参考刘明等编制的中国注册护士核心能力量表(CIRN)，结合我院实际临床经验，我科研究者设计自制神经外科专科护士核心能力量表，内容包括临床实践能力、临床思维能力、专业发展能力、沟通与协调能力、管理能力5 个维度，各维度分别由6、4、3、3、3 个条目组成，每个条目采用Likert 5 点计分法，“1 分”到“5 分”分别代表“无能力”至“很有能力”，评分越高，说明对应神经科护士专科核心能力越强。经检验信效度良好[10-11]。

（3）理论与护理实践考核：理论考核以上机考试形式进行，试卷内容包括专科知识、消毒隔离、质量与风险管理、疑难病例分析、教育培训等。护理实践考核2～4 个人1 组，考查团队答辩分数，主题随机选取气道内吸痰（含声门下吸引）、鼻饲、颅内压监测、心肺复苏等15 项操作。

1.4 调查方法

调查前向所有护士说明本次调查意义，获得同意，培训前后采取问卷星互联网方式向纳入研究者问卷调查，并要求独立自主完成填写。共发放48 份，回收有效问卷48 份。

1.5 统计学处理

采用 SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用两独立样本t检验。检验水准 α=0.05，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护士自我效能感评分与核心能力得分情况对比

观察组自我效能评分、临床实践能力、临床思维能力、专业发展能力、沟通与协调能力和管理能力优于对照组，差异有统计意义（P<0.05）,见表2。

表2 两组神经外科专科护士自我效能感评分与核心能力得分情况比较

2.2 两组神经外科专科护士理论和护理实践考核成绩对比

观察组神经外科专科护士理论考核和实践考核成绩优于对照组，差异有统计意义（P<0.05）,见表3。

表3 两组神经外科专科护士理论和护理实践考核成绩比较

3 讨论

3.1 国内神经科专科护士核心能力教学培养评价指标体系现状

神经外科存在患者病情危重、复杂、变化快与并发症多、工作量繁重以及护理技术难度大等特点，对专科护士专、深、细、精要求高。神经外科专科护士核心能力强弱直接影响护理工作质量和效率。查阅大量文献，发现国内尚无统一的专科护士培训、考核及评价标准，基于临床需求和符合专业发展需求的核心能力指标体系仍有待研发和验证[12-13]。但是报道提及总文献量较少，部分医院已有初步探索与尝试，使用范围含神经科、神经内科、神经ICU；构建方式上均选取文献分析法，部分利用访谈法、问卷调查、层次分析法或者对比研究法等；指标体系中一级指标多数涵盖知识、技能和态度，部分同时纳入临床实践能力、临床思维能力、专业发展能力、沟通与协调能力、管理能力等，并细分至二级到三级。而样本量偏小、培训对象不一、培训方式不一、核心能力指标衡量差异等是当前待解决主要问题。

3.2 基于TOPCARES-CDIO 理念的综合教学考核体系构建

相关研究[14-15]提及以往神经外科专科护士培训工作普遍目标不明、培训内容形式与考核针对性弱，而加强护士核心能力培养，可有效增加专业理论知识、临床实践经验。因而为解决这一问题，我院研究者参考国内外文献并结合神经外科临床工作实际，基于学员自身能力，构建“核心能力培养”的目标，利用TOPCARES-CDIO 教学理念，采取构思（conceive）-设计（design）-实施（implement）-运行（operate）系列措施，激发自主学习能力与学习兴趣，通过计划性、步骤性专业课程构思与设计，将专业知识、专业技能、急危重症及疑难病案管理、质量与风险管理、临床教学与科研、专业素养等多模块内容融入核心能力的目标内容、培养能力指标以及掌握程度，并为整套核心能力培养建立形成性考核与终结性考核。

3.3 培养实践效果

本次神经外科专科护士培训开始前，构思与设计阶段，围绕对临床实践能力、临床思维能力、专业发展能力、沟通与协调能力、管理能力5 项一级指标目标内容解读，构思整个培养能力指标与掌握程度设定，同时通过线上线下贯穿明确考核项目与考核内容，使得培训大纲、进度和具体运作过程每步均获得受训护士具体学习效果反馈。结果显示，观察组护士自我效能感以及临床实践能力、临床思维能力、专业发展能力、沟通与协调能力、管理能力等各维度均更优，理论考核和护理实践考核成绩也高于对照组护士（P<0.05）。由于培训实施过程，1 次/周集中式理论授课，加上2-3 次/周临床实践提供的小组学习与个案管理结合，实践示范与现场实践模式结合，为每位学员保障持续“浸润”临床工作与学习时间；要求组员以“思维导图”形式呈现日常作业，开设强相关性主题工作坊活动等多元参与方式，也激发其判断、分析、应用以及创造能力，促使综合教学考核体系内灵活应用病情观察与提升临床思维能力。设计的形成性考核标准为运作阶段核心能力终结性理论和实践考核做了补充与发展，学员需提交并汇报个案护理、开题报告和实践拓展项目，不断挖掘自身潜力，调动工作积极性、主动性、创造性与使命感。