批注式电子护理文书质控方案在护理病历管理中的应用效果

孔丽惠 朱惠璇 何杏芳

护理文书是医疗病历的重要组成部分,是护理人员对住院患者病情发展和变化的记载，展现患者治疗及护理的全过程[1-2]。2018 年10 月1 日起，《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定患者有权查阅、复印包括护理文书在内的全部资料。因此,护理文书书写质量越来越受到各级医疗管理部门的重视[3]。随着科技的不断发展，电子护理文书系统已经广泛应用于临床,在电子护理文书的质控过程中，常发现记录时间不正确、记录缺乏完整性、计量错误、漏项缺项等质量问题，环节质量的实时监控以及三级质控体系管理是电子护理文书质量控制的重要环节，是保证终末病历质量的前提[4-5]。临床上常用的文书质控方法为护理文书环节质控本[6]，质控本的使用过程中经常出现漏登记、增加临床护士的工作量、没有及时修改错误文书等问题，增加出院质控环节的压力。我院从2019 年12 月开始全面开展三级质控联合批注式电子护理文书质控方案，通过改进质控模式，细化流程，大大提高了终末病历质量。

1 资料与方法

1.1 病历选择

选取2019 年11—12 月我院口腔颌面外科出院护理病历共126 本，其中2019 年11 月出院病历67本为对照组，2019 年12 月出院病历59 本为观察组。纳入条件：住院天数≥7 d 的住院病历；在我院行手术的住院病历。排除条件：非计划二次手术及以上的病历；危重症患者的病历；患有严重基础病的病历。对照组平均住院时间14.39±6.76 d；平均护理文书页数7.27±7.22 页。观察组平均住院时间13.15±5.26 d；平均护理文书页数5.83±5.20 页。两组平均住院时间、平均护理文书页数比较差异无统计学意义（P>0.05）。参与调查的质控人员19 名，入选条件：管床护士为本科室N1 级（工龄1～3 年）、N2 级（护师或工龄3 年以上）护士；出院质控为组长N3 级(主管护师或工龄10 年及以上)护士。其中N1 级护士2 名，N2 级护士11 名，N3 级护士6 名。

1.2 护理文书质控方案

1.2.1 对照组 实行护理文书环节质控本质控方案，质控本内容包括床号、姓名、检查人、存在问题、责任人、修改签名。一级质控由各管床护士共同参与，每人分管2～3 个床位，每周至少1 次对自己所管床位的护理文书进行质控,发现问题按照质控本要求记录[6]，责任人上班后及时查找质控本并修改错误文书。二级质控由本科室组长负责，组长每日检查组员文书质控及修改情况，以及当日出院病历质控，及时反馈进行整改。每月文书总质控员抽查质控情况，若问题未能解决则及时在科室例会上做出反馈与整改。三级质控由护士长负责，每天对3 d 内出院病历实行终末质控以及对危重症患者病历的核查、抽查其他运行病历的质控情况。每月与总质控员进行病案的检查及问题分析。

1.2.2 观察组 在对照组基础上将质控方式改为批注式电子护理文书质控，并细化流程，明确三级质控人员的分配及岗位职责。管床护士使用批注式电子文书质控方案每周至少1 次负责质控自己所管患者的运行护理文书书写情况。当责任修改人登录护理文书系统时，系统弹出对话窗，双击即可进入需要修改的界面进行相关处理，修改后点击解决即可。若没及时修改，下次登录系统时会再次弹出对话框提醒，直至修改完成为止。

在电子护理文书系统上，所有护理文书均可实时批注，并自动关联责任人和责任科室，完成批注后将批注内容实时反馈给相关责任人以及责任病区，文档中的批注内容按Word 批注的显示格式进行展现，责任护士可以直接在文档进行相关处理。系统中病区白板作为病区重要信息的一个综合展示窗口，显示每位责任修改人需要修改的内容，相关责任人点击即可进入修改界面。

1.3 观察指标

（1）参考卫生部《电子病历基本规范》以及广东省卫生厅《临床护理文书规范》等相关护理文书规范作为评价标准，质控护理文书里面的所有护理文件包括入院评估单、健康教育单、体温单、护理记录单、跌倒/坠床风险评估单、压力性损伤风险护理单、营养风险筛查评估表、疼痛评估与护理记录、微量血糖检测记录单、护嘱单。分析每本病历出院质控所需时间、出现错误的次数。

（2）自制“电子护理文书质控方案护士满意度调查表”，使用第三方网络软件发放，调查方案使用前后护士的满意度，分为满意和不满意2 项。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用Fisher 精确概率检验。检验水准α=0.05，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病历出院质控所需时间、出现错误的次数比较

观察组病历出院质控所需时间短于对照组，出现错误的次数少于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组病历出院质控所需时间、出现错误的次数比较

2.2 使用批注式电子护理文书质控前后护士满意度比较

使用批注式电子护理文书质控后护士满意度高于使用前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 使用批注式电子护理文书质控前后护士满意度比较

3 讨论

蔡珊珊[7]研究显示临床上常用护理文书环节质控本，质控本的记录内容主要包括质控时间、质控人、问题阐述、护理文件内容及页码、责任修改人等[8]。在繁忙的临床护理工作实践中发现，手写质控本增加了护士工作量，转抄质控本时常有字迹潦草、模糊等导致漏修改、重复书写等情况。每次护士上班都要翻找质控本，查看有无需要修改的错误文书，耗时耗力，导致经常忘记修改，影响出院病历质控环节，而且护理质量管理数据的收集，难以在质控本上体现。

本研究结果显示，使用三级质控联合批注式电子护理文书质控方案后，终末护理文书缺陷显著减少。原因分析：批注后将批注内容实时反馈给相关责任人以及责任病区，责任护士可以直接在登录系统后进行相关处理，护士能及时、准确地修改错误文书。如果忘记修改，下一次登录系统时会再次提醒，直至修改完为止。病区白板公开修改护士以及修改内容，从而引以为戒，相互监督及提醒。护理文书质控实施电子化，可大大提高护士书写、修改效率，且不存在手工转抄质控本字迹潦草、模糊等情况。通过实时有效的环节质控，可以有效地保证病历及时性和真实性,真正达到提高病案质量的目的[9]。

不断改进科室中护理文书质控的环节，重新细化流程，明确科室各人的职责。在一级质控管理中全员质控，每位管床护士所管床位只有2～3 张床，只需花费较少的时间即可检查完所管床位的运行护理文书，并通过批注即时关联修改者，减少寻找以及手工书写质控本耗费的时间。组长通过系统一级质控审核痕迹以及白板的提示，即可查看组员的质控及修改记录，起监督管理的作用。在积极有效的一级质控基础上，运行病历的合格率明显提高，更有利于二级三级质控的实施，出院质控环节所需时间较前大大减少，有效分解了科室人员的工作量[8]。

临床护理工作的繁重以及低年资护士经验的不足，导致书写护理文书时出现较多错误和缺陷，病历质量降低，需花费较多时间进行病历的质控与修改，导致不能准时下班，增加护士压力。高效智能的质控模式在电子信息化的现在，能最大限度地提高工作效率，减轻护士工作压力，从而提高护士满意度，使满意度从31.58%提高到100%。

通过系统建立质控问题反馈机制，实现质控问题处理过程管理，所有批注问题均可查询并追踪处理动态，还可以进行各类差错数据统计分析，给护理质量检查和控制提供了便捷可靠的数据支持[10]。传统的护理文书质量管理中，各文书信息均需人工查阅、抄写、统计、分析、存档，效率极低[11]。在完善电子信息系统后，通过既往批注的文书问题分类，相关文书质控信息可随时查阅、统计分析，极大降低时间成本，提高护理管理效率。

综上所述，此方案优化了临床电子护理文书环节质控流程,有效改善了护理人员对工作中存在的问题的改正执行效率[7]，实现实时管理，大大节约了护士的管理时间成本,也能实现医院信息化管理的要求和趋势[12]。本质控方案暂时实行于第一第二级质控，未来将完善电子护理系统三级质控网，优化系统配置，助力临床护理管理。