感觉运动功能评定量表的汉化及在开颅手术唤醒状态下患者中应用的信效度分析

唐冬雪 修春蕾 周沛红 徐文超 矫斌 王冠容

唤醒麻醉下开颅手术常应用在脑部肿瘤接近或位于感觉运动区的患者，手术的主要目的是防止肿瘤的生长损伤皮质和皮质下，造成脑部该功能区神经功能永久损伤。在手术中，医师必须持久关注术中变化，才能确定手术切除肿瘤的设计路径，如果这些术中变化不能明确，会严重影响手术医师的判断[1-3]。以往仅应用躯体感觉和运动诱发电位对患者感觉运动进行评估，但其可靠性均存在一定的限制。因此，在开颅手术中采用一套有效、合适的脑部功能区监测量表，对医师监测术中可能变化至关重要。感觉运动功能评定量表是由Becker 等根据手术中唤醒感觉运动区及肿瘤切除的实际要求而编制，由此填补了感觉功能区的标准评估的空白[4]。目前，英文版SMP-a 量表在国外临床逐渐的应用[5]。本次研究将英文版SMP-a 量表翻译成中文版量表，并将其应用在唤醒状态下开颅手术患者中，对其信效度进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2017 年6 月—2019 年6 月收治的80 例肿瘤靠近或位于感觉运动功能区行手术治疗患者作为研究对象，其中男47 例，女33 例 ；年龄25～55 岁，平均年龄37.65±5.62 岁；肿瘤类型：48 例胶质瘤，17 例转移瘤，15 例血管瘤。纳入条件：肿瘤位于感觉运动区域，或接近区域1 cm，其中中央后回为感觉区域的划定范围；划定的运动区域包括3 个，有初级运动区（MI）、运动前区（PMA）及辅助运动区（SMA），均在MRI 和DTI 等影像学检查确诊；经病理检查后均接受唤醒麻醉开颅手术治疗；认知功能正常，且能够正常交流、沟通，同时根据指令完成相应的动作配合，可报告自身躯体感觉。排除条件：手术前进行心理疏导和催眠疗法；手术前认知功能障碍，意识障碍，无法正常沟通；既往行过颅脑手术治疗，且接受放化疗治疗；手术前已经存在较严重的颅内高压，并出现脑疝。

1.2 英文版SMP-a 量表量表的汉化与修订

在获得原作者同意并授权后，建立研究小组，将英文版量表翻译成中文版量表[6]。然后选取2 名外籍学生对中文版SMP-a 量表初稿进行独立回译。在回译后，分析讨论其中的差异，然后应用偏英文习惯用词方法形成回译稿。最后由英文版SMP-a 量表原作者对回译稿进行确认，确定其无语义错误后，确定中文版的SMP-a 量表。

1.3 量表施测

选取施测者3 名，对其进行操作指导语训练和评分等级训练，在应用量表评估患者过程中，1 名施测者负责指导患者响应的指令，另2 名施测者负责对患者完成指令的相应动作进行观察，并各自评分，评分时不可互相讨论，此方法主要对评分者的一致性信度进行计算[7]。选取部分术后3 个月的患者再次应用感觉运动功能量表对其进行评估，主要测量量表的重测信度。同时，采用中文版SF-36 健康调查量表评估患者的生理机能，并应用KPS 评估患者的功能状态[8-9]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0 软件进行数据分析处理，计量资料以“均数 ± 标准差 ”形式表示，组间均数比较采用独立样本t检验。应用 Cronbach’sα 系数分析量表内部一致性信度，采用Pearson 相关分析法分析评分者一致性系数、重测信度及校标效度间的相关性。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SMP-a 中文版量表的信度分析

2.1.1 总量表及各分量表的Cronbach’s α 系数 总量表Cronbach’sα 系数系数为0.971，而面、手、腿部及感觉量表Cronbach’s α 系数分别为0.872、0.868、0.897、0.882、0.870，见表1。

表1 SMP-a 中文版量表总量表及各分量表的Cronbach，sα 系数

2.1.2 量表的重测信度 术前、术后对患者在A、B 感觉功能评定中，A 量表在面、手、腿部及感觉量表Cronbach’s α 系数分别为0.897、0.807、0.815、0.859，而B 组量表在面、手、腿部及感觉量表Cronbach’s α 系数分别为0.806、0.778、0.796、0.598、0.813。见表2。

表2 SMP-a 中文版量表的重测信度（n=80，分）

2.1.3 分析评分者一致性信度（r） 术前患者在面、手、腿部、感觉量表及量表总分Cronbach’s α 系数分别为0.861、0.845、0.786、0.560、0.869；而术后患者在面、手、腿部、感觉量表及量表总分Cronbach’s α系数分别为0.884、0.856、0.879、0.824、0.877。见表3。

表3 SMP-a 中文版量表的效度（r）

表3 评分者的一致性信度（n=80）

2.2 分析SMP-a 中文版量表的效度

在应用中文版SMP-a 量表评估后，再应用SF-36 量表自评，因SF-36 量表中影响患者躯体功能只有生理机能维度，量表中其他维度与本量表测量内容物明显关系，因此，分析SF-36 量表中生理机能维度与SMP-a 总分的相关性。此外，采用KSP评分法评估患者功能状态。其中感觉运动功能总分为115.56±17.84 分、SF-36 评分88.75±16.37 分、KPS 评分为87.64±19.87 分。

3 讨论

目前，相应文献中采用神经功能缺损程度评分量表、脑卒中运动功能评价及Wolf 运动功能测试量表对患者感觉运动神经进行评估[10]。但上述量表应用在脑卒中偏瘫患者手术中实用性较差，如量表在评估时需要患者肩关节屈曲或外展90°，患者无法达到此程度；其次，上述量表无相应项目对患者的感觉功能和精细运动进行评估，但这两个功能在附近肿瘤占位或中央前后回位置患者的评估中具有重要意义；而且上述量表在进行评分时精准性较差，如mRS评分等级描述为“受损轻微，需要一些帮助”。

SMP-a 在应用中依据上述相关神经功能量表，以双侧分别评定方法进行评估，同时将患者在术中无法完成的动作删除，如“单腿站立、前臂肘屈曲90°”，也将评估感觉功能和精细运动的评估加入其中，并精确了评分，操作性更强，如加入面部“漱口水、噘嘴及咧嘴笑”等动作、加入手部“剪刀、石头与布的动作”这些指令是患者在术中更易实施，符合实际情况，且监测感觉运动区情况变化更加敏感[11]。另外，SMP-a 量表也可用来对患者术前、术后的评估中，在术前评估中，使患者更易掌握相应指令动作的配合，而某些沟通障碍患者，医师可进行相应的动作，引导其进行模仿，提高患者在术中的依从性。而更加重要是肿瘤术前的基线值即为术前感觉运动功能评估，而基线值能够有效协助医师对患者术中术后的感觉运动功能情况进行判断，同时也成为术后感觉运动功能获益的重要依据[12]。

根据本次研究的实际临床经验，量表在术中测量应在直接皮层刺激后，而因局麻和手术搭台的影响，部分项目受到限制，无法施测，如“皱额”项目在靠前额叶肿瘤切除患者中实施不便，在全身固定患者中实施“抬肩”项目不便[13-15]。所以，部分项目因患者术中体位特殊会影响手术安全，因此，可以根据患者实际情况，将无法施测项目略去。对于测量患者躯体感觉功能时，患者需将眼睛闭上，当施测者刺激相应位置的躯体感觉功能时患者应主动报告结果，所以此项在严重语言障碍患者中应用较困难。

本次研究结果显示中文版SMP-a 量表汉化后SMP-a 总量表Cronbach’s α 系数0.8672，其中分量表Cronbach’s α 系数分别为：面部为0.868、手部为0.897、腿部为0.882、感觉为0.870；重测信度：面部为0.806、手部0.778、腿部0.796、感觉0.598级及总分0.813；评分者一致信度各为0.869、0.861、0.845、0.786、0.560 以上；其中感觉运动功能总分与生活调查问卷（SF-36）中生理机能维度的Pearson 相关系数为0.768，与KPS 评分的Pearson 相关系数为0.694。由此可见量表符合用来监测患者术中唤醒感觉、运动功能区及其附近监测区域，而量表中各施测动作会根据实际情况，在切除皮质或皮质下肿瘤切除中进行反复测量，避免永久损伤脑部功能区。

综上所述，汉化后的感觉运动功能量表具有良好的信效度，可被临床应用在颅脑运动功能区及其附近肿瘤切除术前、术中及术后的感觉运动功能评估，是较准确的测评工具。但本次研究存在一定局限性，一方面SMP-a 量表中未对肿瘤的位置、大小及分型的 差异进行明确区分，所以，在未来研究中，应增加病例，并进行系统划分。另一方面，研究样本局限，未对影响因素和验证因素进行分析，未评价SMP-a 量表中文版和英文版的一致性，未来研究中应对其进行进一步研究和验证。