妊娠期宫颈机能不全行紧急性宫颈环扎术后循证护理效果观察

蒋茜茜

妊娠期宫颈机能不全是指宫颈解剖结构或功能异常，导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，妊娠中晚期无法维持妊娠，其国内发生率为0.1%～0.2%,在妊娠中期的习惯性流产患者中占比约15%[1]。宫颈机能不全导致的反复流产，给孕妇身心造成极大伤害，目前以宫颈环扎以及运用宫缩抑制剂治疗为主。紧急性宫颈环扎常用于羊膜囊已突出宫颈外口及入院时宫口明显扩张者，但由于紧急性宫颈环扎患者情况多比较紧急，其疗效不及预防性宫颈环扎，且疗效受到手术操作、术后药物干预等多种因素影响，如何提升紧急性宫颈环扎效果已成为妇产科护理的重要研究方向[2]。目前紧急性宫颈环扎围术期仍以经验性护理干预为主，尤其缺少循证支持，为此本研究检索美国指南网(NGC)、中国知网(CNKI)等中英文数据库，总结紧急性宫颈环扎术后护理的最佳证据，并探讨其实践效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019 年1 月—2020 年1 月医院60 例采用紧急性宫颈环扎治疗的妊娠期宫颈机能不全孕妇为研究对象，纳入条件[3]：妊娠14～27 周的妊娠中期孕妇；年龄20～40 岁；诊断为宫颈机能不全，既往有孕中期流产史；存在规则或不规则宫缩，超声检查显示不同程度宫颈内口扩张、宫颈缩短或宫口开大1～3 cm;孕妇或家属要求保胎治疗；对本研究知情同意,并签署知情同意书。排除条件：胎儿发育畸形；合并凝血功能障碍、严重内科疾病、宫内感染等手术禁忌证。按照年龄、孕周、孕次匹配的原则分为对照组和观察组，每组30 例。观察组年龄22～38 岁，平均31.44±3.10 岁；孕周16～27 周，平均24.12±2.03 周；孕次2～5 次，平均2.54±0.32 次。对照组年龄22～37 岁，平均31.13±3.16 岁；孕周15～27 周，平均24.07±2.12 周；孕次2～5 次，平均2.51±0.33 次。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 开展常规护理。术前给予心理护理，家属与护士共同参与，以体贴、关爱的语言疏导其心理压力，降低焦虑、紧张情绪；术中注意患者生命体征变化，避免过度牵拉宫颈造成宫缩，同时进针切忌过深；术后留置尿管，卧床休息，适当用软枕垫高臀部，预防静脉血栓以及下肢肌肉萎缩[4-5]。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施循证护理，具体方法如下：

（1）文献检索：检索范围为Up To Date、JBI循证卫生保健数据库、美国指南网（NGC）、加拿大（RNOA）、PubMed 数据库、CINAHL 数据库、中国知网等。共纳入文献8 篇，获得最佳证据8 条，其中专家意见2 条，系统评价1 条，随机对照试验2 条，指南3 条。

（2）干预方案：①术前护理。基于森田疗法开展术前心理干预[6],即引导患者采用“顺其自然、为所当为”的应对原则，鼓励患者接纳病情，将其看作身体的一部分，纠正对当前身体状况的过度关注，配合舒缓音乐放松心情。引导患者躺于臀高头低仰卧位体位架，有效支撑患者臀部、腰部[7]。②术中护理。术中紧急宫颈环扎术与阿托西班联合治疗[8],常规消毒、铺巾，窥视见宫颈阴道部前唇长约1.5 cm，以10 号丝线双线分别从宫颈近穹窿部的1 点、10 点、7 点、4 点进针，减张缝扎;配合阿托西班静脉注射。收紧缝线前向宫颈管内一次性缓慢注入5 ml 生物蛋白胶[9]。③术后护理。对紧急性宫颈环扎预后不良高危患者进行严密监测与随访[10]，例如高龄产妇、有术前侵入性操作等。术后输注盐酸利托君时采用输液泵[11]，滴速低于35 滴/min。基于健康与疾病的发展起源学说（DOHaD）营养监测软件计算营养需求[12]，向软件内输入孕周、体质指数、体脂率等数据，自动计算出妊娠期营养素及能量的最佳摄入量，并结合饮食喜好进行搭配。自我监测胎动，每天早中晚三个时间段，记录1 h 内胎动数。

1.3 观察指标

记录两组孕妇活产率、死亡或放弃率及术后感染、胎膜早破、宫颈裂伤、深静脉血栓等并发症发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.00 统计学软件处理数据，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇分娩结局比较

干预后，观察组活产率高于对照组，死亡或放弃率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组孕妇分娩结局比较

2.2 两组孕妇并发症发生率比较

观察组术后感染、胎膜早破、宫颈裂伤等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组孕妇并发症发生率比较

3 讨论

宫颈机能不全发病机制包括后天性因素以及先天性因素，且以后者为主，指孕妇先天性宫颈发育不良，宫颈胶原纤维弹性蛋白合成分泌量不足，导致宫颈平滑肌与胶原比率远低于正常孕妇，不能获得正常的宫内妊娠环境，造成反复流产[13]。紧急性宫颈环扎为情况紧急且保胎意愿较为强烈的患者提供了一种较好的治疗方案，但术后可能因子宫颈肌层菲薄、宫口扩张，肌层易因缝线切割撕裂而难以承受宫腔压力，且部分孕妇有环扎术史，更容易撕裂肌层，因此孕周延长时间较短，早产率高，保胎成功率较低，报道称,胎儿存活率仅为40.33%～76.12%[14]。本研究通过检索美国指南网(NGC)、中国知网(CNKI)等中英文数据库，总结紧急性宫颈环扎术后护理最佳证据，为紧急性宫颈环扎围术期护理提供循证支持，其活产率达到73.33%,远高于常规护理的46.67%。

我们将紧急性宫颈环扎术后护理最佳证据总结划分为术前、术中以及术后3 个方面，全方位提升妊娠期宫颈机能不全孕妇的护理管理措施。由于此类患者情况多较紧急，既往对其术前心理护理重视程度不够，然而焦虑、紧张情绪不仅影响患者的情绪体验更可能干扰手术进程。最佳证据中采用森田疗法模式进行心理护理，在手术前较短的时间内使患者清楚自身心理、生理处境后引导其接受当前现状，保持“顺其自然，为所当为”的应对方式，将疾病看作自身的一部分，避免刻意逃避病情带来更多的负面影响。既往针对紧急性宫颈环扎患者多采用臀下垫软枕的方式抬高臀部，但不易控制角度，容易滑落，推荐采用温绿清[15]发明的臀高头低仰卧位体位支撑装置，倾斜度人为控制上抬15～20 cm，能使患者臀部、腰部都获得有效支撑，且保障安全性。

传统紧急宫颈环扎术保胎率低主要原因在于扩张宫颈后，肌层变薄，宫颈的抗切割力、抗张力变弱，可在静脉麻醉下行宫颈环扎术，常规消毒、铺巾，窥视见宫颈阴道部前唇长约1.5 cm，以10 号丝线双线分别从宫颈近穹窿部的1点、10点、7点、4点进针，减张缝扎，同时阿托西班的运用能够结合缩宫素受体，起到抗早产的作用，其安全性较高，半衰期短，不增加产后或产时出血风险。紧急宫颈环扎后仍无法完全阻止羊水外流，因胎膜早破后宫颈粘液栓遭到破坏，对于孕妇而言，宫颈粘液栓保证胎儿与阴道细菌存在屏障作用，如何重建此屏障对感染预防起到重要作用[16]。向宫颈管内一次性缓慢注入5 ml生物蛋白胶后再收紧缝线，生物蛋白胶能够堵塞宫颈口，并且局部蛋白胶的使用能够促进胶原合成，促进胎膜破口愈合，降低胎膜早破发生率。本研究观察组术后感染、胎膜早破、宫颈裂伤等并发症发生率低于对照组（P<0.05），表明术中两条最佳证据在降低感染及胎膜早破等并发症上的有效性。术后护理中筛查年龄较大、术前侵入性操作等紧急性宫颈环扎预后不良高危患者，严密监测与随访，及早发现异常，及早干预治疗。术后输注盐酸利托君能够抑制子宫平滑肌收缩，改善胎盘血液循环，妊娠时间延长，使胎儿在子宫内正常发育，提高活产率。但抑制宫缩药物运用需要遵循一定的原则，指南推荐每隔10～30 min 增加盐酸利托君5 滴，但滴速应低于35 滴/min，心率在控制140 次/min 以下,采用输液泵达到控制静脉输液速度的目的，能够确保抑制宫缩药物使用的效果及安全性。基于DOHaD营养监测软件计算营养需求，通过输入孕周、体质指数、体脂率等数据计算出妊娠期营养素及能量的最佳摄入量,并根据孕妇日常饮食习惯制定出科学、规范且具有个性化的饮食计划,使孕妇孕期各种营养素及能量摄入水平适合机体需要，保障术后胎儿发育。孕晚期时，胎动监测往往较实验室指标更能及时反映宫内异常状况，但既往孕妇胎动监测依从性不容乐观。使用胎动自我监测表，通过表格的形式按时、分类记录胎动情况，表格内容包括胎动标准：胎儿子宫内踢腿、伸手等冲击子宫壁；胎动类型：包括全身运动、惊跳、打嗝等；胎动正常标准：每12 h ≥30 次，晨时最少，中午到晚上逐渐增加，18:00～22:00 为高峰。每周提交表格，能够让孕妇及医护人员更好的了解胎儿宫内健康情况。

综上所述，总结紧急性宫颈环扎术后护理最佳证据并用于的妊娠期宫颈机能不全孕妇的围术期护理能够改善妊娠结局，降低术后并发症发生率。