老年综合评估筛查的层级护理模式对老年病患者营养状态的改善效果

戚陆燕 李青青 王路

据中国老龄学会报告的数据显示，截至2020年我国已满65 周岁以上人口数量1.3755 万人，占比达10.1%[1]。上述数据标志着我国老龄化趋势愈发严重，预计2040 年我国80 岁以上人口数量可达0.74 亿人，社会医疗系统将承受极大压力，压力来源于两方面：一方面来源于老年人机体新陈代谢率降低，自身能量储存及代谢水平降低，机体免疫机制下降；另一方面因老年自身合并症长期或短期影响，消耗机体营养物质导致的营养不良或其他病症。这一趋势针对老年住院患者更为显著，营养不良筛查阳性率可达29%～63%[2]，机体缺乏营养供应，是感染、免疫功能下降、机体转归延迟、预后不佳的独立风险因素。为了尽快适应老龄化社会新常态，寻求一类系统化诊疗模式，落实现代医学理念，本院在既往老年病患者护理模式基础上，以营养状态监测入手，开展老年综合评估筛查层级护理，对存在不同营养风险患者提供层级化护理手段，探索符合老年病患者机体恢复所需的护理模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年2 月—2021 年2 月医院老年病患者78 例为研究对象，纳入条件：均患有不同程度老年慢性病（排名前五位：高血压、心脏系统疾病、呼吸系统疾病、肾脏系统疾病、糖尿病）；年龄≥65 周岁；均自愿参与且知情本研究，并签署知情同意书。排除条件：急危重症及难以转归的严重并发症；住院时存在鼻饲、吞咽功能评级I 级、营养不良较严重、长期卧床者；存在沟通、认知障碍及精神病史者；无陪护人员；心理状态不佳难以支撑研究者；NRS-2002 评分＜3 分。按组间基本资料匹配原则分为观察组和对照组，每组39 例，其中对照组：男18 例，女21 例；年龄65～78 岁，平均70.03±3.69 岁；观察组中男17 例，女22 例；年龄64～80 岁，平均70.84±4.06 岁。两组基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。我院伦理委员会复核审批通过本课题。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予常规营养护理指导，即营养宣教内容提出者为主治医师，实施营养宣教及指导者为护士。护理过程中及时根据病情变化给予饮食结构优化意见；向患者提供以微信公众号为基础的图文影像宣教内容或老年病患者健康知识宣教手册；第一时间处理住院期间不良病情变化。

1.2.2 观察组 应用基于老年综合评估筛查（NRS2002-营养风险筛查）指导的层级护理模式，具体内容如下：

（1）构建老年病患者营养干预小组：本院营养师负责依照美国营养学会颁布的住院患者营养管理路径内容，筛选营养支持、营养评定、营养筛查等领域精髓内容，向科室护士及医师开展专项培训；并定期综合研究患者营养学数据，评价实施效果并修正干预方案。由责任护士执行修正后的营养支持内容。

（2）营养风险筛查：以欧洲肠外营养协会编制的营养风险筛查评估简表[3]（NRS-2002）为工具，确定老年病患者营养风险个体化分级。

（3）一级营养支持及护理措施：将NRS-2002量表评分6 分的患者纳入重点营养支持护理人群：①营养宣教。由医师、营养师及护士对患者评分较高原因进行分析，以原因为依据对个体开展精细化营养支持及营养宣教，引导患者掌握个体营养不良原因，明确自身营养状态与疾病恢复的潜在关联。并向患者及家属提供图文对照式、视频讲解式营养干预方案。②饮食选择。提供线上营养菜谱（各组分含量如盐、油用量可修改，个性化制定），满足不同患者对于食物的喜好。饮食结构多元化，至少保证每天6～8 份小菜品，减少机体刺激性物质摄入，如辣椒等。需保证每日进食高能量食物如乳酪、鸡蛋、糖等（根据患者自身合并症酌情选择）；根据饮食喜好及症状表现进食流质饮食、细碎类食物；进食时环境保持明亮且安静；针对存在饮食限制的人群，所提供的营养菜谱类型需有所不同，随着患者机体状态的不同，及时更新上述内容。③饮食原则。营养补充时需依据《中国老年营养指导意见》指导患者及其陪同家属当次食用完毕食物避免吃隔夜食，夜间减少流质食物摄入量，减少排泄保证睡眠状态；例如无特殊饮食限制老年病人群，早餐：以不干扰胃肠道正常生理运行节律为准，一般情况7:00～8:00 进食。推荐营养早餐包括：粥（胡萝卜末+香菜等富含维生素的配菜）；包子（富含蛋白质及碳水化合物类食物）、小菜（葡萄干、核桃等富含微量元素的食物）；午餐：为一天中最重要的饮食阶段，通常12:00 左右进食，宜更多注重食富含优质蛋白质类食物（大豆制品、鱼类、鸡蛋），与早餐不同，忌食高碳水化合物类食物（面包、点心等）；晚餐：可吃维持新陈代谢类食物，为夜间机体代谢及营养吸收提供营养物质补充，时间以17:00左右为宜，可适当吃富含色氨酸类食物（小米饭、虾皮、紫菜等）。④饮食能量计算。选用可精细化统计进食量的餐具，杯子、碗、勺子容量准确易计算，在营养师指导下，引导患者及家属掌握食物营养量、热量计算方式，也可选择口服营养制剂做辅助补充。积极解决患者饮食仍存疑问的内容；并于每周开展一次营养状况复评，动态调整营养支持层级。在上述护理内容基础上，通过落实同伴教育，展示长期营养管理下对疾病转归的有益效果。分析患者每日营养摄入量波动范围，以5%以内未达到自身日常营养需要量界定标准，针对营养摄入未达标患者，及时通知医生；针对达标患者，继续执行本方案。

（4）二级营养支持及护理措施：将NRS-2002量表评分5～6 分的患者纳入二级营养支持及护理措施。营养支持团队根据护理对象饮食习惯、年龄、体质量不同，对每餐热量进行个体化规划，编制“一周进餐表”由责任护士监督饮食。

（5）三级营养支持及护理措施：针对NRS-2002 量表评分3～4 分患者，每日三餐提出优化建议，并对其进食情况及进食种类数据密切观察，一旦发现异常问题，及时指明并告知其正确整改方式；随后落实口头+文本式营养健康教育内容，具体详细内容及延伸内容可于科室公众号文章内查询。

1.3 观察指标

（1）营养状况：①人体基础参数测定。于试验前及护理后1 月采用生物电阻抗法测定患者身高、体质量、体脂、非脂肪组织占比。计算体质指数、体脂率、75%能量达标率、75%蛋白达标率；②握力测定。于试验前及护理后1 月采用GN-WLJ-2 测定患者握力。测定时，指导患者保持直立为，双眼目视前方，两脚自然分开，手心端持握力计，表盘向内，以最大握力握持，发力时双臂禁止晃动，保持独立状态，禁止接触身体与衣物。每次测试后，嘱患者稍作休息，并重复上述测量步骤，取2 次测定结果最大值，计入数据。

（2）生活质量：于患者护理后1 个月采用生活质量核心量表3.0（Core Quality of Life Scale，QLQ-C30）[3-4]，总分0～100 分。量表含有整体健康状态测定1 维度指标、临床症状测定3 维度指标、肢体功能测定5 维度指标、特异性条目测定6 指标。其中整健康测定采用1～7 分评分法，1 分非常差，需要他人协助；7 分非常好，无需他人协助；余下条目采用1～4 分评分法，1 分完全不符合，2 分很少符合；3 分多数符合，4 分非常符合。将所获粗分转换为百分制评分法计分，分数越接近100 分代表临床症状越严重、整体健康及功能状况越佳。

1.4 统计学处理

采用PEMS 3.2 统计学软件分析处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后两组营养状况比较

干预后，两组患者体质指数、体脂率、75%能量达标率、75%蛋白达标率比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 干预后两组营养状况比较

2.2 干预后两组患者QLQ-C30 量表评分比较

干预后，观察组在临床症状多维度方面评分明显低于对照组，在功能维度及整体健康维度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 干预后两组QLQ-C30 量表评分比较

3 讨论

3.1 基于老年综合评估筛查的层级护理可改善老年病患者的营养状况

老年病患者因自身新陈代谢机制减弱，常伴有营养吸收水平不佳及营养风险，诱发自身合并症病情发展[5]。何润莲等[5]研究表明，强化营养支持对老年病患者营养状态的改善效果显著。本研究通过NRS-2002 营养评估筛查为基础，构建营养支持团队，应用营养宣教、饮食选择、饮食原则及饮食能量计算等护理措施，制定了针对患者个体的营养支持手段，一日三餐系统性对可能导致患者营养不良风险因素予以全面评估及预防，可有效改善患者日后机体营养状态[6-7]。个体化营养风险评估层级明确为护理措施开展初始阶段，而层级护理内容的落实为决定护理效果的核心要点[8]。使患者强化自身营养所需知识认知，强化各项营养支持措施认知，可提升营养操作支持标准化与规范化水平[9]。本研究表明，观察组患者护理后在体重指数、握力、体脂率、75%能量达标率、75%蛋白达标率方面均较对照组增长幅度高，表明层级化营养支持手段对改善老年病患者营养状态更显著。孔亚等[10]将层级化护理模式应用于住院患者护理中，结果显示患者营养状态显著改善，进一步印证了本研究结果的可靠性。从患者年龄、疾病严重水平及营养状况受损程度入手，提升了护理措施的适用性；营养师、医生、护士团队协作，能对患者营养状态动态变化及时响应，弥补了医护营养专业服务的不足，推动了多学科协作医疗模式发展[11]。

3.2 基于老年综合评估筛查的层级护理可提升老年患者的生活质量

结果显示，观察组生活质量核心量表中临床症状多维度评分显著低于对照组；功能维度及整体健康维度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05)。原因为层级干预模式，充分考虑到患者在年龄、疾病严重水平及营养状况受损程度机体营养吸收限制的多重作用，利用营养师具备专业学科知识优势，强化医护对患者营养状态管理及评估能力[12]。专业化团队支持，赢得患者信任，认知程度提升，降低疾病诊疗恐惧心理感受。对患者一日三餐及营养素及能量摄入量的密切关注，患者被视为医疗主体，也提升了个体被重视水平[13]。与此同时，利用NRS-2002 量表评估较为简便，营养支持内容的动态更新可有明确依据，以此为基础构建医疗与营养的系统化诊疗体系[14]。护理人员为最终执行者，随时获得患者第一手营养状态信息，配合医师、营养师获得良好诊疗结局，最终强化患者的医疗行为践行度、服务满意度、生活质量多维度水平，是推进健康中国计划的现行探索可行模式[15]。

4 小结

本课题研究仍存在着一定不足，第一，诱发患者生活质量及营养状态下降的因素来自于多方面，可能需要心理咨询师、康复治疗师、医疗社工等专业领域人士参加；第二，研究样本量过少，后续有机会可扩大研究样本量，强化结果可靠性。综上所述，基于老年综合评估筛查的层级护理用于老年病患者能够显著改善患者营养状态，减低营养不良发生率，提升患者的多维度生活质量。