营养支持干预在脑卒中合并吞咽障碍患者中的应用效果

郭洁 李玮

脑卒中是由各种原因引起的脑血管疾病，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中两种[1]，该病具有发病率高、病死率高及治愈率低等特点，对患者健康和生活造成极大影响[2]。吞咽障碍是脑卒中患者中发生率较高的并发症，发病后表现为吞咽困难及饮食和喝水呛咳等，随着病情延长可增加营养不良发生率[3]，加重患者基础疾病，影响患者免疫水平，增加死亡率[4]。营养干预能纠正患者摄食及吞咽功能，有助于改善患者营养状态，促进脑卒中合并吞咽障碍患者机体、神经功能康复，能获得较高的护理满意度[5-6]。本研究以脑卒中合并吞咽障碍患者为观察对象，探讨营养干预在脑卒中合并吞咽障碍患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年4 月—2020 年1 月河南省人民医院神经内科收治的脑卒中合并吞咽障碍患者82 例作为研究对象，纳入条件：符合《中国脑出血诊治指南（2019）》[7]中脑卒中诊断标准，均经脑CT、MRI 检查确诊；患者均伴有不同程度吞咽功能障碍，洼田饮水试验为II～IV 级；能配合护士护理，具有一定的认知水平，且患者具有完整的基线资料与随访资料。排除条件：合并精神异常、食管器质性疾病或神经性吞咽障碍；合并神经退行性疾病者；脑卒中后伴有急性心肌梗死、上消化道占位病变，重症肌无力，食管创伤等。按组间基本特征匹配原则分为观察组和对照组，每组41 例。观察组中男24例，女17 例；年龄68.11±5.74 岁；病程4.92±0.36个月；NIHSS14.56±2.11 分；疾病类型：脑出血8例，脑梗死33 例；对照组中男26 例，女15 例；年龄67.56±5.71 岁；病程4.94±0.38 个月；NIHSS 14.69±2.14分；疾病类型：脑出血7例，脑梗死34例。两组患者性别、年龄、病程等基线资料比较无统计学意义（P>0.05）。本研究经我院医学委员会批准，且在患者或其家属签署知情同意书后进行。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规护理干预。加强患者及家属脑卒中相关疾病宣传教育，包括：发病机制、临床表现、治疗方法等，让患者及家属有全面的认识与了解，提高护理配合度；加强患者饮食指导干预，尽可能让患者饮食营养价值较高食物，维持身体所需，增强机体免疫；根据患者护理指导其康复锻炼；积极邀请患者家属参与其中，给予患者更多的关心、照顾；加强患者吞咽康复训练干预，训练患者鼓腮、下颌运动等，促进吞咽反射；进行构音练习、声带及咳嗽训练；加强患者摄食训练，指导患者保持仰卧位姿势，尽可能选择黏性、密度均匀且柔软的食物，缓慢摄食，加强患者吞咽干预[8]。

1.2.2 观察组 在对照组基础上联合营养干预。具体为：

（1）饮食指导干预：入院后完善患者身体状态评估，了解慢性脑卒中患者恢复情况，根据患者恢复制订详细的饮食及护理方案；采用洼田饮水试验对患者吞咽困难程度进行评估；加强患者个性化食物干预，采用容积黏度测试（VVST）评估患者适合哪种程度的食物；根据患者的吞咽功能选择合适质地的食物，避免饮食坚硬或刺激口腔黏膜食物；饮食尽可能从流质食物、糊状食物及高黏稠食物过渡；其次正确指导患者选择合适的饮食姿势，加强患者代偿性训练，必要时可改变食物的路径（下鼻饲管）维持体内代谢、体重和营养；对于能自行饮食患者，护士饮食时选择合适的体位，遵循多餐少饮的原则，避免2 次食物重叠入口，每天3 次，每次5～10 min。

（2）鼻饲营养干预：对于初期摄食训练相对困难不能满足日常营养需要患者，正确指导患者进行鼻饲肠内营养液，维持患者日常营养需求，根据患者每天营养需求量计算进食量，包括：蛋白质、脂肪、碳水化合物，控制配比比例为3:2:5，鼻饲量为300～500 ml，保证患者在20～30 min 内鼻饲或进行泵注，治疗过程中观察组患者是否存在反流、腹泻、腹胀等症状，2 d 后调整泵入速度，必要时可适当增加剂量；加强患者饮食护理，对营养不良患者，每天给予充足热量、蛋白质，尽可能让患者饮食牛奶、蛋类，减少或避免饮食硬饭、粗粮及粗硬的肉类。同时，饮食过程中尽可能给予流质膳食，可选择增稠剂；营养干预后采用温开水完成鼻饲管的冲洗，两组均完成4 周护理。

1.3 观察指标

（1）吞咽功能：两组护理前、护理后4 周采用洼田饮水试验对患者吞咽功能进行评估；I 级：正常饮水能1 次咽下，且未见呛咳；II 级：正常饮水能2 次咽下，且未见呛咳；III 级：正常饮水能1 次咽下，存在轻微呛咳；IV 级：正常饮水能2 次咽下，且存在呛咳；V 级：呛咳频繁，难以咽下[9]。

（2）满意度[10]；两组患者家属护理后4 周分别从护理方法、护患沟通、护理内容、服务态度及护理形式方面进行评估，每项总分100 分，≥90分为满意。

（3）依从性及并发症发生率：采用医院自拟依从性调查问卷对两组遵医治疗、吞咽训练、饮食姿势依从性进行调查，每项总分100 分，≥90 分为依从[11]；记录两组护理过程中感染、吸入性肺炎发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0 统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；等级资料组间比较采用秩和检验；计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能比较

两组患者干预前洼田试验分级差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者护理后4 周吞咽功能分级优于护理前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组家属满意度比较

护理后4周，观察组家属对护理方法、护患沟通、护理内容、服务态度及护理形式的满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组家属满意度比较

2.3 两组依从性及并发症发生率比较

观察组护理后4 周遵医治疗、吞咽训练、饮食姿势依从性高于对照组；感染、吸入性肺炎发生率低于对照组；组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3、表4。

表3 两组患者依从性比较

表4 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

脑卒中是威胁人类健康的常见脑血管疾病，给社会带来巨大的经济负担。吞咽困难是脑卒中患者常见的并发症，造成胃肠动力学出现紊乱，导致胃肠吸收力减弱，从而增加肺部感染、尿路感染发生率。目前，临床上对于脑卒中合并吞咽障碍患者多需经口喂食，虽然能满足患者治疗需要，但营养吸收不充分，感染发生率较高。因此，积极采取有效的措施改善脑卒中患者营养状态对改善其预后具有重要的意义[12-13]。

脑卒中发病机制复杂、病因相对较多，容易引起脑部血管发生损伤，影响患者吞咽相关神经功能，并且随着病程的延长，将会影响机体对于营养物质的吸收，增加营养不良发生率。因此，加强患者进食姿势指导，能改善患者生理功能，建立良好的生活习惯，利于改善患者营养状态。同时，加强患者营养干预可纠正其吞咽功能，提高患者摄食能力，有助于改善其营养状态[14-15]。近年来，营养支持干预在脑卒中患者中得到应用，且效果理想。本研究中，两组护理后4 周吞咽功能分级优于护理前（P<0.05）；观察组护理后4 周吞咽功能分级优于对照组（P<0.05），提示营养干预有助于提高脑卒中合并吞咽障碍患者吞咽功能，利于患者恢复。

本研究中营养支持干预主要从个性化食谱与进食姿势两部分展开。前者根据患者吞障碍程度进行饮食指导，做到患者的饮食从流质饮食过渡到正常普食，改善患者营养状态，亦可恢复患者吞咽功能。临床上，将营养干预用于脑卒中合并吞咽障碍患者中发挥营养干预的优势，不仅能提高患者吞咽功能，亦可改善患者营养状态。本研究中，观察组护理后4 周护理方法、护患沟通、护理内容、服务态度及护理形式满意度均高于对照组（P<0.05）；观察组护理后4 周遵医治疗、吞咽训练、饮食姿势依从性高于对照组（P<0.05）；感染、吸入性肺炎发生率低于对照组（P<0.05），提示营养干预能提高脑卒中合并吞咽障碍患者护理满意度，可降低并发症发生率，提高护理依从性。

综上所述，营养干预可提高脑卒中合并吞咽障碍患者吞咽功能，提高护理依从性和护理满意度，降低并发症发生率。