基于行为转变理论的心脏康复护理干预对冠心病患者PCI术后心功能和生活质量的影响研究

梁振娥 颜 羽 罗 倩 杨 奕 莫小玲

（广西南宁市第二人民医院，广西 南宁 530031）

冠心病患者一旦冠状动脉管腔出现狭窄或闭塞，引发急性心肌缺氧缺血、心肌梗死，患者会出现不同程度的疲倦、呼吸急促及昏厥等症状，预后较差[1-4]。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)可疏通狭窄或闭塞的罪犯血管，恢复心肌血流灌注，降低死亡率[5-7]。但并不能完全解除动脉粥样硬化的问题，所以患者术后除需改变不良的生活习惯，进行运动康复外，还要长期接受规范的治疗才能获益。常规护理模式下冠心病患者PCI术后进行的健康教育及护理虽可纠正患者的不良行为，但持续时间较短，患者获益有限。我科虽然编写了《冠心病患者PCI术后健康手册》，在患者出院时发放，但收效甚微。行为转变理论（the transtheoreticalmodel of behavior，TTM）是指人的行为可通过外界合理的引导而向预定的方向转变，最终改变不良的行为方式[8]。将TTM应用于冠心病患者PCI术后的康复护理中可逐步培养患者良好的习惯，尽快促进患者康复。本研究采用基于行为转变理论的心脏康复护理干预，对患者PCI术后心功能和生活质量进行评价，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2019年1-12月86例住院的冠心病PCI术后患者作为研究对象，采用数字表随机法分为两组，对照组43例，观察组43例，两组患者年龄、冠心病病程、性别、病变血管数、放置支架数、NYHA分级构成差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者基线资料比较[n(%)/x±s]

表1 两组患者基线资料比较[n(%)/x±s]

组别例数（n）性别（男/女）年龄（岁）对照组观察组χ2/t值P值43 43 25/18 24/19 0.237 0.861病变血管数（单支/双支/三支）14/17/12 13/16/14 0.382 0.716放置支架数（1/2）31/12 29/14 0.475 0.627 NYHA分级（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）9/21/13 7/22/14 0.593 0.504 60.19±11.83 61.28±12.07 0.173 0.929冠心病病程（年）7.24±2.31 7.95±2.47 0.336 0.762

纳入标准：（1）符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中AMI诊断标准；（2）NYHA分级≥2级；（3）患者入院后均行PCI术；（3）知情同意研究方法，签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重内科疾病、精神障碍性疾病或认知功能障碍者；（2）合并恶性肿瘤者。

1.2 方 法

1.2.1 对照组 本组患者PCI术后采用常规护理，穿刺部位给予压迫器压迫，术毕回病房后绝对卧床48h，密切监测生命体征及穿刺部位有无出血及动脉搏动等。术后第3d嘱患者可主动活动关节，并从坐位逐渐开始下床活动。出院前发放自行编制的《冠心病患者PCI术后健康手册》，内容包括PCI术后用药、饮食运动管理、随访管理、并发症预防等。

1.2.2 观察组 （1）成立基于行为转变理论的心脏康复团队，护士长任组长，组员由心脏康复专科护士及重症专科护士组成；（2）先将PCI术后用药、饮食运动管理、并发症预防等健康教育资料进行整理。同时入组时举办由患者和家属参加的座谈会，征求患者和家属对心脏康复护理的需求，结合患者情况在基于行为转变理论基础上制定PCI术后心脏康复护理阶段性计划，并征询专家意见修改完善；（3）基于行为转变理论分阶段心脏康复护理。第一阶段为前意向阶段，为期一周，进行2次健康教育及交流沟通，30min/次。由责任护士根据患者年龄、受教育程度进行健康教育，内容包括PCI术的方法、目的、意义及术后注意事项，明确生活方式与PCI术间的关系。同时基于行为转变理论的角色分析和意识唤起方法，引导患者接受患病现状，体会患病后的感受，帮助患者认识到过去饮酒、吸烟、高脂、高盐、缺乏运动等不良饮食行为习惯的危害，树立行为转变的主观能动性，有助于自觉改变不良的日常生活行为方式。第二阶段为准备阶段，为期一周。患者PCI术后即将出院，在这一周内，由责任护士基于行为转变理论中的自我解放方法与患者沟通，引导患者适应角色转变并回归家庭和社会。同时共同探讨居家康复期间可能发生的问题，就制定的康复计划与患者进行沟通，并由患者确认计划的可行性。第三阶段为行动和维持阶段，为期8周。出院前让患者扫码加入“心脏康复”微信群，指导患者添加并学会使用“心脏康复与健康”微信公众号。每天从PCI术后健康教育手册选取针对性的相关内容，经编辑整理，上午9∶00定时在公众号上推送，内容包括用药、饮食运动管理、并发症预防等，每天定时提醒患者服药。每周五晚7∶00-8∶00由患者将填好的一周作息、运动时间表拍照发到群中，群管理护士逐一查看后对患者的日常生活行为、运动锻炼等的合理性进行评价，鼓励行为执行良好者，执行不良的患者进行指导和进行合理调整，督促患者养成良好的行为方式。每两周开一次群讨论会，让行为方式好的患者分享经验，鼓励群友互相监督、相互提醒，达到共同的健康促进作用。第四阶段为巩固阶段，为期14周。经过上一阶段的护理，多数患者日常生活行为已经发生变化，但并不意味着患者的行为转变问题已彻底解决，仍要按护理计划继续实行。责任护士仍要坚持每周对患者发回的行为进行分析，动态掌握患者的身体、心理健康状况、运动情况及服药依从性等，根据出现的问题给予个体化指导。协助患者就已转变的行为进行巩固强化，以保障成效。

1.3 观察指标

（1）入组时、护理后6个月应用彩色多普勒心脏超声仪检测患者心功能指标，包括左室射血分数（LEVF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室舒张末期容量（LVEDV）。（2）入组时、护理后6个月采用西雅图心绞痛量表（SAQ）测评患者生活质量，量表包括疾病认知程度、治疗满意度、心绞痛稳定性、心绞痛发作频率、躯体受限程度五个维度，每个维度评分范围0-100分，评分越高，生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组心功能比较

两组入组时LEVF、LVEDD、LVEDV差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后6个月两组LEVF、LVEDV高于入组时，LVEDD低于入组时，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后6个月观察组LEVF、LVEDV高于对照组，LVEDD低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组护理前后心功能变化比较（x±s）

表2 两组护理前后心功能变化比较（x±s）

注：和入组时比较，*表示P＜0.05。

组别例数（n）LEVF（%） LVEDD（mm） LVEDV（mL）对照组观察组t值P值43 43入组时35.29±4.26 35.46±4.92 0.279 0.829干预后6个月40.82±6.37*46.19±6.79*7.594 0.008入组时63.72±11.36 63.51±12.08 0.337 0.761干预后6个月59.27±12.59*54.35±11.73*8.160 0.003入组时61.28±10.76 61.59±11.82 0.473 0.628干预后6个月63.77±12.59*69.31±12.17*6.804 0.014

2.2 两组生活质量比较

两组患者入组时疾病认知程度、治疗满意度、心绞痛稳定性、心绞痛发作频率、躯体受限程度评分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后6个月两组疾病认知程度、治疗满意度、心绞痛稳定性、心绞痛发作频率、躯体受限程度评分均高于入组时，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后6个月观察组疾病认知程度、治疗满意度、心绞痛稳定性、心绞痛发作频率、躯体受限程度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者护理前后生活质量比较（x±s）

表3 两组患者护理前后生活质量比较（x±s）

注：和入组时比较，*表示P＜0.05。

组别例数（n）疾病认知程度 治疗满意度 心绞痛稳定性 心绞痛发作频率 躯体受限程度对照组观察组t值P值43 43入组时61.88±9.27 62.47±10.82 0.473 0.617干预后68.27±11.36*76.11±14.61*7.293 0.07入组时59.43±8.69 60.15±9.43 0.513 0.572干预后62.70±10.25*75.83±12.57*14.829＜0.001入组时52.13±8.90 53.34±8.57 0.826 0.268干预后60.17±10.38*65.28±11.72*6.148 0.014入组时58.62±9.28 59.27±8.64 0.539 0.553干预后63.71±10.59*72.15±11.85*10.916＜0.001入组时58.42±9.07 59.07±8.73 0.439 0.657干预后64.73±11.22*73.81±12.06*11.093＜0.001

3 讨 论

冠心病患者受疾病长期影响，生理和心理上均要承受巨大负担，希望通过PCI术改善疾病造成的疲倦、心绞痛、呼吸急促及昏厥等症状，提高生活质量。但PCI术并不能完全解除动脉粥样硬化的问题[9]，所以患者术后除需改变不良的生活习惯，进行运动康复外，还要长期接受规范的治疗才能获益。如果患者术后不能严格遵医嘱用药，对不良的生活行为方式不遵医嘱加以限制，会增加不良心脏事件的发生率甚至再次心肌梗死。心脏康复护理是指通过健康教育、运动指导等干预，控制各种心脏事件的危险因素，达到减少复发风险的一种护理方法[10-13]。但要尽可能控制危险因素必须要有患者的积极配合方能奏效。由于PCI术后需长期服药并坚持良好的生活行为方式，大部分患者出院后居家期间会逐渐放松对自身行为的限制，很难做到对医嘱的完全遵守。陈小娜等[14]采用舒适护理联合心脏康复指导对100例PCI术后患者进行干预，结果观察组患者干预后心血管不良事件发生率低于对照组，心脏功能指标改善率优于对照组，生活质量高于对照组。认为心脏康复指导联合舒适护理能改善PCI术后患者的心脏功能和生活质量。银洪利等[15]对36例PCI术后患者采用系统性心脏康复护理，结果与陈小娜等研究结果基本相符。但上述研究观察时间较短，仅能反映患者在院康复期间的效果。由于PCI术后患者需要长期坚持用药，并长期以良好的生活行为方式生活才能起到满意的效果。而陈小娜等护理干预不能从根本上转变患者的行为，患者在院康复期间在护理人员的干预下依从性较好，在出院居家后很容易回复到之前的生活状态，所以有一定的局限性。

我们在护理中将基于行为转变理论分解为前意向、准备、行动和维持及巩固四个阶段。首先在前意向阶段中，我们通过健康教育及交流沟通，基于行为转变理论的角色分析和意识唤起方法，引导患者实现行为认知的转变。其次进行行为转变的准备，引导患者适应角色转变，并由患者确认计划的可行性。第三行为转变的实施，并由责任护士定期督导，如通过微信提醒服药，纠正不良的行为等，以维持对PCI术后患者持续、有效的心脏康复干预。最后对行为转变成效进行巩固，达到了改善心功能、提高生活质量的目的。本研究在基于行为转变理论的同时联合心脏康复护理的过程中，护理人员通过与患者的沟通，制定了适合患者居家期间的康复计划，并不断向患者宣教遵医的重要性和必要性，经过较长时间不断宣教的积累，患者对疾病的认知水平得到大幅度地提升，从而大大提高了依从性，可以主动配合护理人员。同时在居家期间加强督促，通过微信提醒、定期开展群组讨论、健康推送等方式不断督促患者正确行为的养成，最后通过14周的巩固，我们发现多数患者日常生活行为已经发生变化并进入良性循环。本研究结果显示，观察组患者干预后6个月LEVF、LVEDV高于对照组，LVEDD低于对照组；患者疾病认知程度、治疗满意度、心绞痛稳定性、心绞痛发作频率、躯体受限程度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。虽然效果与陈小娜、银洪利等报道相同，但本研究中的效果持续时间更长，后期责任护士仍坚持每周的例行督促和患者情况的反馈，就患者已转变的行为进行巩固强化，以保障成效。

综上所述，基于行为转变理论是一个连续、复杂、渐进的过程，需要护理人员通过长时间不断的宣教和督导，通过一定量的积累达到患者行为转变质的飞跃。本研究通过6个月的观察显示，基于行为转变理论的心脏康复护理可大大提高患者的依从性，改变不良的日常生活行为方式，从而使患者心脏功能和生活质量获得全面提升。