冠状动脉内旋磨术在重度钙化分叉病变中的应用分析

陈晨阳 盛 喆 曹 宇

（中南大学湘雅三医院，湖南 长沙 410000）

冠状动脉分叉处是动脉粥样硬化的好发部位，这归因于内皮剪切应力低的区域更容易导致病理性内膜增厚和斑块形成。有研究显示，多达10%-20%的冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）涉及分叉病变[1]，在手术成功率以及心血管不良事件方面，分叉病变的介入治疗仍是最具有挑战的冠脉病变之一[2，3]。许多方法被用于PCI治疗过程中的分支保护，包括分支预扩张、拘禁导丝、拘禁球囊、双支架策略等[4]，一定程度上减少了并发症的发生。然而分叉病变部位若合并中重度钙化斑块，会导致支架膨胀不全及贴壁不良，支架药物涂层受损，并影响球囊与血管壁之间形成接触力的均匀性，从而导致手术成功率降低和术后不良事件发生[5]。

冠状动脉旋磨术（rotational atherectomy，RA）被认为是处理重度钙化病变的标准治疗方式。然而，对于分叉病变这一复杂冠脉类型，RA仍缺乏相关经验和循证学证据。因此，本研究对我院收治的钙化分叉病变的患者进行回顾性分析，旨在评估旋磨与非旋磨预处理对分支的保护以及临床结局的影响，为临床实践提供相关经验与循证学指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2020年1月期间，于我院经冠脉造影证实存在严重钙化分叉病变的患者为研究对象，根据是否进行旋磨预处理分为旋磨组与非旋磨组。排除标准：（1）急性心肌梗死发病一周之内；（2）靶血管存在明显血栓或者夹层，静脉桥血管；（3）存在旋磨禁忌证；（4）合并严重肝、肾功能障碍；（5）存在严重出血倾向或双抗禁忌。本研究方案通过了我院伦理委员会批准。

1.2 方 法

收集所有患者的基础信息、冠脉病变特征以及手术操作过程等临床资料。通过量化冠状动脉造影（qantitative coronary angiography，QCA）方法分析冠脉造影影像数据（西门子系统）。将分叉处狭窄直径≥70%，分支血管直径≥2mm，主支血管大于2.5mm的病变纳入研究。分叉病变采用Medina分型方法。根据美国心肺研究所报道的分级方法，将重度钙化定义为在心脏跳动和不动时均可清楚看到的阴影。

在冠脉介入治疗之前，所有患者均接受阿司匹林和氯吡格雷的负荷剂量治疗。非旋磨组采用半顺应性或非顺应性球囊进行预处理。旋磨组采用RotablatorTM冠脉内旋磨仪(波士顿科技，美国)，经由桡动脉或股动脉途径。旋磨头/血管直径比为0.6-0.8，旋磨头转速为150000-180000转/min，每次旋磨15-30s，每次间隔30-60s，旋磨过程中持续予以旋磨冲洗液进行加压灌注。旋磨完成后，依照术者判断采用单支架或双支架术式，必要时对分支血管进行保护（拘禁导丝、球囊等）。术后严格依照指南进行冠心病二级预防。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组分支受累情况（side branch compromise），通过造影判断有无分支明显受压、血流减慢或分支闭塞以及夹层（C-F型）的情况；（2）比较两组手术并发症发生情况，包括慢血流或无复流、支架内血栓、夹层、严重斑块脱垂、血管破裂/穿孔、导丝断裂、磨头 崁 顿等；（3）比较两组心血管相关事件发生情况，包括心源性死亡、充血性心力衰竭、心绞痛复发、非致命性心梗、严重心律失常、靶血管再次血运重建以及晚期管腔丢失。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学分析软件进行数据的统计学处理。数据以x±s表示，组间比较应用独立样本的t检验。计数资料以率或构成比表示，采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

本研究共收集钙化分叉病变174处，其中进行旋磨预处理90处【平均年龄（68.77±6.96）岁，男性56.7%】，非旋磨预处理84处【平均年龄（68.56±8.69）岁，男性63.10%】。两组的临床基线资料、造影特征见表1、表2。病变大多数为前降支-对角支分叉（85.3%vs89.3%)，且均以真性分叉为主（80%vs89.3%），多数分支血管直径大于2.5mm（65.6%vs65.5%），除SYNTAX评分外（27.64±9.41vs24.46±9.31，P＜0.05），两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组一般临床资料比较[x±s/n(%)]

表1 两组一般临床资料比较[x±s/n(%)]

一般资料年龄性别t/χ2值0.184 P值0.854男女0.747 0.388高血压糖尿病吸烟外周血管疾病既往心梗既往PCI心功能分级III/IV级肌酐清除率EF(%)血色素（g/L）肌酐（umol/L）尿素氮（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）NT-proBNP（pg/mL）旋磨组（n=90）68.77±6.96 51（56.7）39（43.3）68（75.6）35（38.9）49（54.4）4（4.4）21（23.3）29（32.2）44（48.9）67.68±29.07 55.17±13.39 119.67±19.09 121.38±182.67 10.36±33.77 3.98±0.94 1.94±0.65 6.12±2.64 3251.32±4385.44非旋磨组（n=84）68.56±8.69 53（63.1）31（36.8）63（75.0）37（44.0）40（47.6）2（2.4）21（25.0）24（28.6）39（46.4）73.86±26.87 55.45±12.96 125.25±18.42 83.44±28.95 6.04±2.77 3.99±1.25 1.95±0.77 7.67±14.33 2870.93±3887.45 0.007 0.477 0.810 0.109 0.066 0.273 0.105-1.453-0.143-1.959 1.944 1.170-0.016-0.089-1.004 0.604 0.932 0.490 0.358 0.742 0.797 0.601 0.745 0.148 0.887 0.052 0.055 0.244 0.987 0.929 0.317 0.547

表2 两组冠脉造影资料分析[n(%)/x±s]

表2 两组冠脉造影资料分析[n(%)/x±s]

冠脉造影资料多支病变（MVD）合并无保护左主干合并CTO靶血管P值左主干（右优势型）前降支/对角支前降支/间隔支回旋支/钝缘支右冠/锐缘支真性分叉Medina分型t/χ2值2.451 1.179 0.000 0.461 0.281 0.000 0.842 0.000 0.281 0.12 0.278 0.999 0.497 0.596 0.999 0.616 0.999 0.596 1.1.1 0.1.1 0.0.1 1.0.0 1.1.0 0.1.0非旋磨组（n=84）77（91.7）10（11.9）3（3.6）2（2.4）75（89.3）1（1.2）4（4.8）3（3.6）75（89.3）71（84.5）4（84.0）00// / / / /// / / / /分叉角度（≥70°）分支血管（≥2.5mm）分支合并钙化Syntax评分主支血管参数 血管成角≥60°病变长度（mm）直径狭窄程度（%）参考血管直径（mm）最小血管支直径（mm）旋磨组（n=90）76（84.4）16（17.8）3（3.3）5（5.6）78（86.7）2（2.2）2（2.2）3（3.3）72（80）71（78.9）1（1.1）0 1（1.1）14（15.6）3（3.3）21（23.3）59（65.6）20（22.2）27.64±9.41 12（13.3）39.91±11.13 83.63±7.26 3.32±0.55 0.62±0.27 9（10.7）0 20（84.0）55（65.5）25（29.8）24.46±9.31 9（10.7）37.06±11.64 84.38±7.40 3.04±0.59 0.74±0.43 0.005 0.000 3.311 2.235 0.281 0.956-4.31 1.939-1.333 0.941 0.991 0.069 0.027 0.596 0.343 0.667 0.057 0.187

在手术术式方面，两组均较多的采用单支架策略（71.1%vs71.4%），且两组差异无统计学意义（P＞0.05），但非旋磨组需要采用分支保护技术的比例更高（54.7%vs83.3%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术操作特征比较[n(%)/x±s]

表3 两组手术操作特征比较[n(%)/x±s]

手术操作特征一般手术操作P值手术入路（桡动脉）动脉鞘（7F）影像学指导（IVUS/OCT）支架数目最大支架直径（mm）直径总长度（mm）后扩张最大球囊直径（mm）后扩张最大球囊压力（atm）旋磨组（n=90）89（98.8）54（60）56（62.2）2.26±0.61 3.42±0.99 61±16.89 3.46±0.77 18.71±4.99 64（71.1）26（28.9）26（28.9）t/χ2值0.000 3.8 0.761-0.060 0.753-0.221 0.532 1.424 0.002单支架术式双支架术式Mini-CRUSH CRUSH CULLOTTE TAP分支保护技术导丝球囊分支对吻扩张总操作时间（min）替罗非班平均住院天数（天）计划旋磨旋磨前IVUS旋磨长度（mm）磨头数量0.999 0.051 0.495 0.953 0.452 0.825 0.595 0.156 0.963 000非旋磨组（n=84）83（98.8）38（45.2）48（57.1）2.26±0.78 3.32±0.65 61.73±25.31 3.39±0.99 17.55±5.78 60（71.4）24（28.6）18（21.4）1（1.2）2（2.4）1（1.2）50（86.4）45（53.6）10（11.9）36（42.8）61.381±29.517 50（59.5）7.26±2.72// / / /// / / /35（54.7）29（32.2）6（6.7）30（33.3）68.778±61.381 57（63.3）7.93±3.99 89（86.7%）4（4.4）38.23±11.79 1.06±0.27 1.72±1.42 12（13.3）54（60）28（31.1）1（1.1）18.550 ＜0.001 1.674 1.874 0.266 1.874 0.196 0.063 0.606 0.196旋磨操作最大磨头直径（mm）磨头选择 1.25mm 1.5mm 1.75mm 2.0mm// / / / / / / /// / / / / / / / /// / / / / / / / /

2.2 两组分支受累情况比较

对分支的保护方面，旋磨组的分支受累比例明显降低（6.7%vs16.6%），其差异具有统计学意义（P＜0.05）。其中旋磨组较多出现慢血流/无复流（53.8%），而非旋磨组则更多的表现为支架释放后引起分支开口严重受压（46.4%）。见表4。

表4 两组分支受累情况分析[n(%)]

2.3 两组术中并发症情况及围手术期相关不良事件比较

术中整体并发症方面，两组差异无统计学意义（P＞0.05），旋磨处理并未增加慢血流、夹层、破裂穿孔 崁以及磨头 顿等风险（13.3%vs22.6%）。同时与非旋磨组相比，旋磨组的支架贴壁不良及膨胀不全的比例明显较低（0vs7.1%），二者比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

与非旋磨组相比，旋磨组患者在围手术期出现严重心绞痛（CCS III/IV）的比例显著降低（4.4%vs14.3%），差异具有统计学意义（P＜0.05），但全因死亡、心血管死亡、心力衰竭、心肌梗死以及心律失常方面两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5、表6。

表5 两组术中手术并发症分析[n(%)]

表6 两组围手术期不良事件比较[n(%)]

2.4 两组随访期间心血管不良事件发生率比较

出院后对所有患者进行12个月的电话随访，并于9-12个月期间返院复查冠脉造影。结果显示其整体心血管事件发生率（12.2%vs31%）以及复发心绞痛（4.4%vs13.1%）和晚期管腔丢失（1.1%vs9.5%）的发生率，旋磨组均显著低于非旋磨组，其差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表7。

表7 两组随访期间心血管不良事件发生率比较[n(%)]

2.5 旋磨对真性分叉病变的影响

进一步对真性分叉病变的亚组进行分析，术中任意时间出现分支受累的比例，旋磨组要远低于非旋磨组（15.3%vs32%），且非旋磨组在住院期间出现不良事件的比例更高（11.1%vs24%），其差异均具有统计学意义（P＜0.05）。随访期间，旋磨组的心血管不良事件发生率也要低于非旋磨组（13.9%vs29.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表8。

表8 两组随访期间心血管不良事件发生率比较[n(%)]

3 讨 论

钙化是晚期冠状动脉粥样斑块形成的常见特征，钙化程度与冠脉疾病的程度直接相关，严重的钙化会增加远期心血管事件相关风险[6]。钙化为PCI治疗带来了严峻挑战，尤其是在分叉病变当中，COBIS研究显示大约有20%的分叉病变合并有钙化[7]。在钙化分叉病变治疗过程中，主支过度预扩张可能引起分支闭塞比例增加，同时会导致双支架技术实施困难而引起手术成功率下降，另外分叉部位容易导致支架扩张不良，促进支架血栓形成。此外，钙化分叉病变还与长期心血管不良事件（包括靶血管再次血运重建、管腔丢失以及重复PCI）的风险增加相关。然而由于大多数随机对照研究排除了钙化分叉这一病变类型[8，9]，因此对这类病变的PCI治疗尚缺乏充分的循证学证据。

冠脉动脉旋磨术是利用高速转动且带有钻石颗粒的旋磨头将内膜钙化组织旋磨成细小微粒，通过消减斑块使管腔扩大，从而改变血管顺应性以及减少弹性阻力，优化支架植入效果。此外RA可以通过有效销蚀钙化斑块，同时最大程度地减少对相邻正常动脉段的损害，避免了因“铲雪效应”导致的斑块移位而引起的分支受累。即使与棘突球囊和切割球囊相比，RA仍然能够大幅减少分支受累的发生[10]。本研究结果显示，与单纯球囊成形术相比，RA能够显著减分支受累的发生，并降低了由于分支受累所引起的心肌缺血及心绞痛复发，而针对真分叉的亚组分析也得到了类似的结果。目前钙化引起分支闭塞的机制尚未完全阐明，但是由于分支对侧血管壁的顺应性降低以及分支开口处球囊扩张时遇到的阻力较小，导致“脊”移位的风险增加，而RA的差异性切割原理，通过充分消减钙化斑块并尽可能保留软组织，能够更好地保护分支血管[11]。此外与单纯球囊预处理相比，RA还能通过打断钙化环、销蚀斑块并抛光内壁，从而使支架充分贴壁及膨胀完全，减少再狭窄的发生。本研究发现，经RA处理后，未发生一例支架贴壁不良或膨胀不全，发生率显著低于非旋磨组（P＜0.05）。

尽管RA可以显著优化PCI效果，提高手术成功率，但若术者操作不当，容易导致各种并发症。据文献报道[12]，RA引起夹层的风险为1.7%-5.9%，血管破裂级穿孔的风险为0.4%-2.4%，急性血管闭塞的风险为0.3%-2.0%，无复流及慢血流的风险为1.2%-7.6%。本研究结果显示，尽管纳入部分旋磨的标签外适应证，包括无保护左主干（17.8%），严重左心功能不全（12.2%），长病变（21.1%）以及成角病变（13.3%），然而其严重并发症的风险与文献相比仍相对较低，且与非旋磨组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

关于RA处理钙化分叉病变的远期预后目前研究较少，Ito等[13]对40例患者进行回顾性分析，专门评估了RA在分叉病变中的效用，结果显示在21个月的长期随访期间，不良临床结局的发生率较低。本研究1年的随访发现，与单纯球囊处理相比，RA能够显著降低远期心血管相关事件的发生率，主要表现在复发心绞痛以及晚期管腔丢失方面，这可能与分支受累以及支架贴壁不良相关。

本研究结果显示对合并严重钙化的冠脉分叉病变进行RA治疗是安全可行的。与单纯球囊扩张相比，RA能够有效保护分支并显著减少远期心血管不良事件发生率。