叙事护理对肾上腺皮质醇增多症手术病人的干预效果研究

赵 婷，张 姝，郝姝姝，李路霞

山西白求恩医院,山西030032

随着社会经济的迅速发展，人们的物质生活得到改善，对身心健康也更加重视。目前医学模式越来越重视心理健康，有些心理压力可能导致极端行为。肾上腺疾病检出率越来越高，其中皮质醇增多症较为常见。皮质醇增多症是由于垂体分泌过多的促皮素刺激双侧肾上腺皮质而产生的综合征，典型表现为满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压、乏力、骨质疏松、多血质、多毛等，其特殊的“满月脸、水牛背”体征会加重病人心理负担，因此在对此类病人进行护理的过程中，还要重视病人心理问题，给予针对性的心理护理和干预，帮助病人改善情绪，提高心理健康水平。叙事护理是基于叙事疗法兴起的一种心理护理新途径,是护理人员通过对病人故事的倾听、吸收，帮助其找到在故事叙说中所忽略的片段，用较期待的故事替换被压制的问题故事，从而帮助病人实现生活、疾病故事意义重构[1⁃2]。本研究对45 例肾上腺皮质醇增多症病人进行护理干预,效果显著,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对2018 年6 月—2021 年3 月在我院住院治疗的45 例肾上腺皮质醇增多症手术病人进行回顾性护理分析。纳入标准：①明确诊断为肾上腺皮质醇增多症；②单侧单发肾上腺肿物；③术后病理结果明确为肾上腺皮质腺瘤。排除标准：①血尿儿茶酚胺化验升高；②原发性醛固酮增多症或嗜铬细胞瘤；③多发肾上腺结节、双侧肾上腺疾病；④伴有心、肝、肾等重要器官疾病。按随机数字表法将病人分为常规护理组（25 例）和叙事护理组（20 例）,两组病人手术医生为同一治疗组医生，手术方式均为后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，所有病人均无精神心理疾病史。两组病人术前基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组病人术前一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 常规护理组 病人术后接受泌尿外科常规护理。①术后去枕平卧6 h，6 h 后改半卧位；②严密监测血压、心率、呼吸、体温和意识变化，术后24～72 h 严密监测皮质醇危象（主要表现为顽固性低血压、低血钠、多尿），一旦发现及时通知医生并积极救治；③给予皮质激素，剂量根据病程和对侧肾上腺功能决定，术中静脉输注氢化可的松，以免腺瘤摘除后出现急性肾上腺危象；④给予抗生素预防感染；⑤保持尿管及伤口引流管通畅，定时观察记录引流液颜色、性质、量；⑥指导病人早期床上活动，预防坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成；⑦排气后鼓励病人多饮水，可食用高蛋白、高纤维素饮食等，防止便秘。

1.2.2 叙事护理组 病人在常规护理基础上于住院期间及术后复诊期间接受叙事护理干预。进行叙事护理干预的人员为责任护士，干预形式为一对一、面对面交流。①叙事护理前准备阶段：护士充分掌握皮质醇增多症的治疗过程及随访要点，同时全面了解病人情况，包括病人姓名、年龄、诊断结果、病情、重要阳性结果及治疗、护理、饮食、心理干预方案，以尊重、谦卑、好奇的态度积极、主动地与病人交流，以取得病人和家属信任，从而与病人建立良好的护患关系。②进入病人的疾病故事：护士与病人进行面对面交谈，此阶段主要以接纳性语言及开放式访谈为主，交谈过程面带微笑,并且对病人的诉说给予适当回应，以引导病人充分讲述对疾病的疑问及担心,以便全面了解目前严重困扰病人的现实问题,理解病人心理状况。③肾上腺疾病问题外化与解构：将相关问题与病人本身分离，帮助病人提炼严重困扰其自身的问题并命名问题，强化问题与自己无关的意识，增强病人对问题的控制力及应对问题的勇气，使其更加客观地审视自己的故事。④重构故事：将已治愈病人相关事件中隐藏的正向力量迁移至困扰病人的现实问题中，为其提供新选择，改变病人行动和自我认知,实现生活意义重构[3⁃4]。

1.3 评价指标 于入院时、术后1 周、术后1 个月对病人焦虑和抑郁程度情况进行比较，于出院时对病人满

意度进行比较，于术后3 个月对病人依从性进行比较，于术后1 个月及术后3 个月复查病人皮质醇和ACTH水平。①焦虑和抑郁情况：采用焦虑自评量表（SAS）对病人焦虑情况进行评价，采用抑郁自评量表(SDS)对病人抑郁情况进行评价。SAS 和SDS 均包含20 个条目，采用4 级评分,SAS 标准总分≥50 分为焦虑阳性状态，其中,50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，>69 分为重度焦虑；SDS 标准总分≥53 分为抑郁阳性状态，其中，53～62 分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，>72 分为重度抑郁。SAS 和SDS 在我国应用广泛，信效度良好。②满意度：采用纽卡斯尔护理服务满意度量表(NSNS)进行评估,该量表包含19 个条目，总分95 分，95 分为非常满意，76～94 分为满意，57～75分为一般满意，38～56 分为不满意，19～37 分为非常不满意。③依从性：根据术后是否规律用药及是否按医嘱复查评定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，定性资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验；定量资料采用均数±标准差（±s）表示,组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人焦虑和抑郁情况（见表2）

表2 两组病人焦虑和抑郁情况（±s） 单位：分

表2 两组病人焦虑和抑郁情况（±s） 单位：分

组别常规护理组叙事护理组t 值P例数25 20入院时61.63±6.89 60.32±5.96 0.158 0.882 SAS术后1 周56.32±5.96 46.59±7.32 12.247<0.001术后1 个月42.34±6.85 41.63±6.12 0.362 0.719入院时63.13±5.74 62.41±4.86 0.302 0.778 SDS术后1 周55.32±7.21 47.62±5.37 7.559 0.002术后1 个月41.32±6.38 42.59±5.78−1.213 0.292

2.2 两组病人满意度及依从性比较（见表3）

表3 两组病人满意度及依从性比较 单位：例

2.3 两组病人ACTH 和皮质醇水平比较（见表4）

表4 两组病人ACTH 和皮质醇水平比较（±s）

表4 两组病人ACTH 和皮质醇水平比较（±s）

组别常规护理组叙事护理组t 值P例数25 20术后1 个月11.25±2.93 18.35±3.78−9.899 0.010 ACTH(pg/mL)术后3 个月9.78±3.41 9.65±2.87 1.414 0.293术后1 个月16.32±2.12 12.34±2.16 5.657 0.030皮质醇(μg/dL)术后3 个月13.14±3.45 12.94±2.72 1.342 0.312

3 讨论

叙事护理是具有叙事护理能力的护士开展的一种见证、理解、体验和回应病人疾苦境遇的护理实践模式。目前，叙事护理的有效性和合理性已被众多临床研究佐证，其可改善恶性肿瘤、慢性非传染性疾病、孕产妇、护士群体的焦虑、抑郁等负面情绪，提升人群心理健康水平。这可能与叙事护理抛弃了病人过去的生活情节，正面引导和激励病人发现自身潜在力量有关[5⁃6]。当前叙事护理研究热点主要集中于叙事护理教育以及精神疾病病人、肿瘤病人、老年病人护理[7]，本研究将叙事护理用于肾上腺手术病人，有一定创新性。

叙事护理是一种体现“以人为本、尊重生命”理念的心理护理治疗方法[8]。马婉贞等[7]利用文献计量学方法总结国外叙事护理研究现状及热点，阐述了叙事护理护士可以及时发现不足及纠正病人错误认识，帮助病人寻找生命中的积极事件及进行积极的心理应对，同时，叙事护理也可以培养护士的倾听、共情能力，促进护患有效沟通，完善对病人的整体护理。本研究评价了叙事护理对肾上腺皮质醇增多症手术病人的影响，结果发现术后1 周叙事护理组SAS 评分和SDS 评分低于常规护理组（P<0.05）。说明应用叙事护理进行干预有利于改善病人心理状况。王义会等[9]将叙事护理应用于自然分娩产妇，初步明确了叙事护理可作为病人情感宣泄出口、健康教育新方法，其对生理领域和心理领域改善效果较好。

本研究发现，与常规护理组相比，叙事护理组病人满意度较高、依从性较好（P<0.05）。李爽等[8]将个性化叙事护理方法应用于老年慢性阻塞性肺疾病病人的临床护理中，发现可以有效缓解病人由于慢性病长期折磨导致的焦虑和抑郁等负性情绪，显著改善护患关系和提高病人对护士护理工作的满意度，与本研究结果相似。

皮质醇增多症病人术后需要补充激素，病人需及时复查激素水平，从而使医生能够根据复查情况减少激素补充量。常规护理组依从性欠佳，部分病人未复查，因此术后1 个月ACTH 水平和皮质醇水平与叙事护理组相比不佳（P<0.05），经过积极告知后，术后3个月其ACTH 水平和皮质醇水平与叙事护理组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。总之，皮质醇增多症病人心理健康状况和生活质量欠佳，叙事护理能改善病人心理状态，使其充分了解术后注意事项，提高其生活质量、护理满意度及依从性。