成人危重症病人气道管理循证护理审查指标的制定及气道管理影响因素分析

严玉娇，丁 娟，王 虹，曾栩蕊，付 沫

1.长江大学医学部,湖北432000；2.荆州市中心医院

人工气道是经口/鼻或气管切开部位插入气管导管，建立通畅的气体交换通道，改善通气功能，从而纠正机体缺氧状态[1]。在临床实践中，危重症病人气道管理质量不佳会导致相关并发症发生，加重病人原有病情，延长病人住院时间，增加治疗费用[2⁃4]。国外学者对重症监护病房（ICU）病人气道管理主要并发症进行研究，结果表明气道管理质量不容乐观[5]。我国学者研究结果显示，在ICU 行人工气道的病人肺部感染发生率为40.6%[6]，气囊压力达标率为35.29%[7]。已有研究显示，护士吸痰操作符合指南要求者仅为9.2%[8]，表明ICU 护士吸痰操作规范性较差[9]。为规范护士的成人危重症病人气道管理行为，确保护理效果，本研究以Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心PIPOST 模式[10]为理论指导，通过系统检索国内外高级别证据，制订了成人危重症病人气道管理循证护理审查指标及审查方法，并分析了成人危重症病人气道管理循证护理影响因素。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 确定循证护理问题 根据JBI 循证卫生保健中心PIPOST 模式，将气道管理的临床问题结构化，并确定相关循证问题。证据应用人群（population，P）：气管插管或气管切开的危重症病人。 干预措施（intervention，I）：气道管理的干预措施。应用证据的专业人员(professional，P)：包括医务人员、临床管理者。结局(outcome，O)：成人危重症气管插管或气管切开病人肺部感染发生率、痰液性状、气管导管留置时间、护士基于证据的成人危重症病人气道管理执行率、护士相关知识知晓率。证据实施场所(setting，S)：某三级甲等医院神经外科ICU。 证据类型(type of evidence，T)：最高临床决策、指南、系统评价、专家共识、证据总结。

1.2 成立循证护理小组 小组成员共12 名，其中护理部主任1 名，课题负责人1 名，负责循证实践方案的开展；参加复旦大学循证护理中心证据转化项目工作坊培训的副主任护师1 名，负责对整体方案进行统筹、协调及指导；科室副主任医师1 名，专科护士长1 名，负责指导及监督方案的执行；参加复旦大学循证护理中心培训的研究生3 名，负责证据检索、质量评价及证据汇总；专科护士4 名，与研究生共同负责整理和分析专家意见、临床资料收集。

1.3 检索文献 本研究以循证方法学为基础，按照PIPOST 模式将临床问题结构化，并制定检索策略，根据6S 证据资源金字塔模型自上而下进行检索[10]，使用计算机检索Up To Date、JBI 循证卫生保健中心数据库、英国医学杂志（British Medical Journal，BMJ）网站、美国指南网（National Guideline Clearinghouse,NGC）、美 国 重 症 医 学 会（Society of Critical Care Medicine,SCCM）网站、英国国家医疗保健优化研究所（UK National Institute for Health and Care Excellence,NICE）网站、The Cochrane Library、护理及相关健康领域文献积累索引数据库(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL)、MedLine、PubMed、中国生物医学文献数据库、中国知网和万方数据库中关于成人危重症病人气道管理的证据，包括高级临床决策、指南、系统评价、证据总结、专家共识。检索时限为建库至2019 年8 月15 日。

1.4 文献质量评价 指南质量评价采用AGREE Ⅱ[11]评价量表由2 名研究者独立完成；系统评价、专家共识质量评价由2 名研究者采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质量评价工具[10]独立完成；高级临床决策和证据总结质量评价追溯证据所依据的原始文献，由2 名研究者根据文献类型选择相应的评价工具完成。

1.5 证据评价 提取纳入文献中的证据，采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014 版)[10]对证据进行评价,追溯其参考的原始文献进行证据的等级划分。根据JBI 的证据FAME 评价表[10]对证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性进行评定，确定该条证据是否纳入。

1.6 确定循证护理审查方案并进行现状审查 审查指标应涉及结构、过程及结果层面[12]。①结构指标：即实践过程中所需要的各类资源；②过程指标：即实践过程中所采取的行动策略；③结果指标：即实践过程中所产生的效果；其应具有可信、有效、可测量的特征，以全面评价临床实践现状及最佳实践实施状况[12⁃14]。在确定最佳证据的基础上，经过2 轮讨论确定本土化的质量审查指标、拟定审查方法，并对2020 年6 月30 日—2020 年7 月31 日在荆州市某三级甲等医院神经外科ICU 行人工气道（36 例次）的成年病人气道管理实践现状进行审查，同时纳入本科室25 名护士，通过问卷调查其对危重症病人气道管理知识的掌握程度和执行情况。

1.7 影响因素分析 基于现状审查结果，循证护理小组成员开展影响因素分析讨论会，将依从性<60.00%的指标列出，通过头脑风暴法进行影响因素分析，制定针对性的行动策略。

2 结果

2.1 文献纳入结果 对所检索文献进行初筛、复筛及质量评价，最终纳入25 篇文献，其中，高级临床决策支持1 篇，指南7 篇，系统评价8 篇，证据总结5 篇，专家共识4 篇。

2.2 证据纳入情况 从气道评估、气道吸引时机、气囊管理、气道湿化、气道吸引、气切造口护理、口腔护理7 个方面进行证据总结，共获得44 条最佳证据。邀请临床危重症学科管理专家15 人依据FAME 原则[10]进行证据评价及筛选，最终获得29 条证据。

2.3 审查指标及审查方法 根据最终确定的29 条最佳证据，循证护理小组制定了21 条质量审查指标，包括3 条结构指标、15 条过程指标、3 条结果指标，并确定了每条审查指标的审查对象和资料收集方法。见表1。

表1 成人危重症病人气道管理循证护理审查指标及审查方法

（续表）

2.4 现状审查结果 除指标10 依从性为71.43%外，其余指标依从性较低，为0.00%～44.00%（<60.00%）；护士气道管理知识测试合格率为44.00%。

2.5 影响因素及行动策略（见表2）

表2 成人危重症病人气道管理循证护理影响因素及行动策略

3 讨论

3.1 科学制订护理审查指标是开展循证实践的基础 护理质量审查贯穿于临床证据应用的全过程，可对临床证据应用过程中存在的问题进行持续质量改进。科学、合理地制定护理质量审查指标是开展规范化循证实践的基础。护理质量审查的作用在于提供一种方法以确保病人得到更好的护理，医院提供所需的治疗标准，基于最佳证据确定审查指标，根据审查指标进行质量审查，根据质量审查结果可明确临床实践与审查指标之间的差距，从而有利于制定循证方案改进质量并提高实践效果[15]。规范化循证实践中审查指标的制订应基于各领域现有的最佳证据，审查指标应具有有效性、相关性、可行性、灵活性等特性，并与各利益相关群体紧密贴合[10]。基于证据的护理质量审查是将质量改进与循证实践相结合，将科研与循证方法整合到质量审查中，为实践者提供有效、系统的开展最佳实践的思路和方法[11]。

3.2 制定有效的行动策略是促进最佳证据有效应用的关键 证据应用作为一个系统变革的过程，会遇到不同层面的阻力，因此，需要评估证据应用过程中的影响因素，进而制定针对性的行动策略。相关研究表明，对临床护士进行相关知识培训是促进循证护理实践顺利开展的有效措施[16]。临床护士充分掌握证据、认可证据，并具备一定的循证知识和实践技能是证据应用的前提[10,12]。但本研究显示，大部分护士缺乏成人危重症病人气道管理循证知识，其知识测试合格率仅为44.00%，可能与本科室相关气道管理知识培训少、基本未涉及循证相关知识有关，此外，临床护士未主动查阅相关文献学习气道管理最新指南也可能是造成其知识合格率低的原因之一。本研究制定的21 条质量审查指标中，除指标10 依从性为71.43%外，其他指标依从性均较差（为0.00%～44.00%），表明成人危重症病人气道管理循证护理证据与临床实践存在较大差距。影响因素调查发现，以上现象可能与护士层面护士培训不足、相关知识缺乏导致依从性差；系统层面缺乏气道管理流程及规范、材料缺乏等有关。根据成人危重症病人气道管理循证护理影响因素制定相应的行动策略，要求对护士积极开展人工气道相关循证知识培训，鼓励科室护士主动查阅文献、学习最新知识，科室建立成人危重症病人气道管理规范化流程并引进相应材料。

4 小结

气道管理是ICU 工作的重点和难点，也是国内外学者研究的热点。有效的气道管理是提高危重症病人治疗效果的重要保障，可降低病人并发症发生率，缩短病人住院时间。用循证护理方法进行成人危重症病人气道管理是未来临床护理发展的必然趋势。本研究完成了证据引入临床前的现状审查，探明了成人危重症病人气道管理最佳证据临床应用的影响因素，并制定了与之对应的行动措施，今后将进一步落实行动策略，完成最佳证据的临床应用，最终达到改善危重症病人临床结局、提高临床护理质量的目的。