基于循证和德尔菲法构建老年稳定性冠心病病人衰弱管理方案

晋聪聪，商临萍，刘昱秀，王 娇

1.山西医科大学护理学院,山西030001；2.山西医科大学第一医院

《中国心血管病报告2018》数据显示，我国心血管病患病人数达2.9 亿例，其中冠心病患病人数达1 100万例，且我国居民心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，死亡率居首位，占居民疾病死亡构成的40%以上[1]。伴随全球老龄化形势日趋严峻，老年衰弱也更加普遍。衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，是一种特定发生在老年人群的综合征[2]。已有研究显示，老年心血管病病人衰弱发生率为10%～60%[3⁃4]，可导致病人跌倒、失能、并发症发生、医院感染甚至死亡[5]等不良健康结局风险明显增加，已对老年心血管疾病人群健康预期寿命构成严重威胁。积极有效的早期预防及干预管理可提供给病人多维预后信息和疾病管理策略指导，并能延缓甚至逆转衰弱发生、发展[6⁃8]。目前，我国关于老年心血管病病人的衰弱研究尚处于起步阶段，且多集中于对衰弱影响因素及心血管病预后影响的分析研究，老年冠心病病人临床衰弱管理实践现状不容乐观。本研究基于循证和德尔菲法构建与我国现有医疗卫生体系相适应的老年稳定性冠心病病人衰弱管理方案，以期为衰弱病人的临床管理实践提供参考，提高衰弱管理效率，完善老年人健康医疗照护服务体系。

1 研究方法

1.1 循证方法

1.1.1 文献检索 采取主题词和自由词相结合的方法检索医脉通指南网、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网、万方数据知识服务平台、PubMed、EMbase、Web of Science、澳大利亚JBI 循证卫生保健中心网站、美国国家指南交换中心（NGC）网站、英国国家卫生和临床示范研究所（NICE）网站、The Cochrane Library、ClinicalKey、Best Practice。检索时限为建库至2020 年3 月1 日。中文检索式：（衰弱OR衰弱综合征OR 脆弱OR 虚弱）AND（系统评价OR Meta 分析OR 指南OR 专家共识）；英文检索式：（systematic review OR Meta analysis OR guideline OR guide* OR expert consensus）AND（identification OR screening OR management OR intervention）AND（frailty OR frailty syndrome）。

1.1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准：①中英文文献；②研究对象年龄≥60 岁；③主要研究内容包括老年衰弱风险筛查与评估、干预、管理等；④证据类型为系统评价/Meta 分析、临床实践指南、专家共识。排除标准：①无法获取全文；②质量评价等级低；③信息涵盖不全；④旧版临床实践指南。

1.1.3 文献质量评价 采用临床指南研究与评价系统（AGREE Ⅱ）评价工具对符合本研究纳入标准的临床实践指南进行质量评价。AGREE Ⅱ分为7 个维度，包括22 个一般条目和2 个附加全面评价条目[9]。采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心评价标准对临床实践指南以外的文献进行质量评价。由2 名接受过循证实践培训的研究组成员按照评价标准独立完成文献质量评价，双方意见不一致时交由第三方循证医学专家评定。

1.1.4 证据等级划分 采用2014 版JBI 循证卫生保健中心推荐的证据分级和推荐意见级别系统划分证据推荐强度[10]，按照研究类型将证据等级划分为1～5级，按照研究设计的严谨性与可靠性将推荐级别划分为A 级推荐与B 级推荐。当不同来源的证据结论存在冲突时严格遵循循证证据优先、高质量证据优先的文献纳入原则。综合纳入文献信息，整理证据等级与推荐级别，形成老年稳定性冠心病病人衰弱管理方案初稿。

1.2 德尔菲法

1.2.1 成立研究小组 研究小组由8 名成员组成，包括2 名老年心血管护理专家、1 名老年医学保健专家、1名营养专家、1 名康复训练专家、1 名老年心理专家和2名老年护理方向研究生。研究小组主要任务为编制专家函询问卷、选择函询专家、依据专家函询意见修订衰弱管理方案初稿。

1.2.2 选择函询专家 从山西省三级甲等医院选择在老年心血管专科领域和老年医学保健领域具有丰富临床经验的专家。专家纳入标准：①长期从事老年医学管理、诊疗及护理工作；②具备较高的老年医学学术水平，科研能力突出；③中级及以上职称；④自愿参与本研究。最终纳入18 名专家，其中，男4 人，女14 人；年龄32.0～57.0 岁，平均43.0 岁；工作年限6.0～33.0年，平均14.2 年；本科10 人，硕士及以上8 人；正高级职称4 人，副高级职称5 人，中级职称9 人。

1.2.3 实施专家函询 研究者通过现场发放或电子邮件方式将函询问卷发送给专家，专家采用Likert 5 级评分法对各条目重要性进行评定。本研究共进行2 轮专家函询，第1 轮专家函询问卷回收后，研究小组根据函询意见讨论并修改相关条目,在此基础上形成第2轮专家函询问卷，参照函询结果进一步修订完善老年稳定性冠心病病人衰弱管理方案。条目纳入标准：重要性均分>3.5 分，变异系数<0.25。

1.3 统计学方法 采用Excel 2018、SPSS 25.0 软件进行数据录入、整理与分析。对条目重要性、变异系数、满分率等数据进行描述性分析，采用非参数检验计算专家积极系数、权威系数（Cr），以Kendall 协调系数（W）表示专家意见协调程度。

2 结果

2.1 文献检索和质量评价结果 初步检索得到文献652 篇，经阅读文题、摘要、全文后排除非中英文文献、无法获取全文的文献、质量评价等级低的文献、旧版临床实践指南后共纳入19 篇文献，其中临床实践指南8篇[11⁃18]，专家共识2篇[19⁃20]，系统评价/Meta分析9 篇[21⁃29]。

2.2 专家积极性和权威性 采用专家函询问卷回收率判断专家积极性。本研究2 轮专家函询各发放问卷18 份，回收有效问卷18 份，问卷有效回收率为100%，表明专家对本研究关注度和积极性较高。专家权威程度用Cr 表示，本研究第1 轮专家函询Cr 为0.84，第2 轮专家函询Cr为0.87，均≥0.70，认为专家权威程度较高。

2.3 专家意见协调程度 采用Kendall 协调系数衡量专家意见协调程度。本研究第1 轮专家函询Kendall协调系数为0.235（P<0.01），第2 轮专家函询Kendall协调系数为0.268（P<0.01）。表明2 轮专家函询专家意见协调程度均较好。

2.4 老年稳定性冠心病病人衰弱管理方案的确定研究小组参考专家意见并在进一步查阅国内外文献基础上充分讨论，最终形成包括4 个模块、12 个项目、63 项操作性条目的老年稳定性冠心病病人衰弱管理方案。见表1。

表1老年稳定性冠心病病人衰弱管理方案

（续表）

（续表）

3 讨论

3.1 构建老年稳定性冠心病病人衰弱管理方案的必要性 衰弱作为一种特定发生在老年人群中的多维度综合征[30]，是影响老年冠心病病人临床健康结局的重要因素，其发生不仅可导致病人跌倒、失能、再入院、感染，甚至死亡等风险增加[31⁃32]，也可使病人住院时间延长，医疗资源有效利用率降低，加重社会及家庭负担[33⁃35]。《“健康中国2030”规划纲要》在加强老年重点人群健康服务方面明确提出“加强老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预，强化老年人健康管理”的指导意见[36]。然而目前我国老年冠心病病人衰弱临床管理现状不容乐观，存在统一、规范的衰弱病人管理实践标准、管理模式缺乏和实际成效参差不齐、专业人员经验缺乏等诸多问题，导致利益相关者在临床诊疗过程中未形成对老年衰弱的科学认知与精准防控，影响病人健康结局的良性转归。本研究立足于衰弱早期风险筛查和科学管理，构建适用于我国老年冠心病病人的衰弱管理循证实践方案，共包括4 个模块、12 个项目、63项操作性条目，以期为改善临床衰弱管理实践提供参考，创新老年病人健康管理新路径，完善老年健康医疗服务体系。

3.2 老年稳定性冠心病病人衰弱管理方案的科学性 本研究由经过循证实践培训的研究组成员对国内外文献资料实施系统检索与筛选，并采用AGREE Ⅱ评价工具和JBI 循证卫生保健中心推荐的证据分级和推荐意见级别系统进行文献质量评价和证据等级划分，以形成方案初稿。随后在研究组前期质性研究基础上结合德尔菲专家函询法进行了方案修订，2 轮专家函询问卷有效回收率均为100%，表明专家积极性较高；2 轮专家函询专家权威系数分别为0.84 和0.87，表明专家具有较高的权威性；2 轮专家函询Kendall 协调系数分别为0.235 和0.268，均P<0.01，各项数据表明专家函询结果具有可靠性。本研究在循证基础上采用规范的研究方法和程序，确保了研究结果的可靠性，最终构建的老年稳定性冠心病病人衰弱管理方案具有科学性。

3.3 老年稳定性冠心病病人衰弱管理方案的临床适用性 本研究在循证基础上结合2 轮专家函询意见，对老年冠心病病人衰弱管理方案初稿的临床适用性和可行性进行严格审查，经研究组成员充分讨论后纳入合理的专家意见修订形成最终方案。函询专家具有较高的积极性和权威性，构建的方案符合临床实际，具有较好的适用性，如结合当前我国医疗资源配置有限的情况，专家建议针对重点靶向人群（身体出现疲乏症状、无意识体重减轻、经常需要接受健康照护服务的60 岁以上人群）进行衰弱筛查，而不主张开展大范围老年人群衰弱普查。针对老年冠心病衰弱病人运动锻炼风险防控问题，专家补充建议老年冠心病衰弱病人需掌握合适的运动强度，推荐联合采用心率储备法、无氧阈法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法确定病人运动强度，与以往老年病人运动方案相比，可减少不良事件发生，保障病人安全。同时，专家建议注重对老年冠心病衰弱病人的情绪、睡眠和心理进行干预，合理控制诱发疾病的危险因素，促进老年病人自我健康管理行为主动提升。

4 小结

本研究基于循证和德尔菲专家函询法构建的老年冠心病病人衰弱管理方案具有科学性和临床适用性，可为临床医护人员改善衰弱管理实践提供参考。但该方案尚需在临床实践中广泛应用以不断验证其实际临床指导效果，促进该方案的不断完善，以为老年冠心病病人衰弱管理实践提供科学的管理工具。