护生临床实习压力在感知教师支持与职业认同感中的中介效应▲

吴 钰 于丽荣 王爱华 王 瑛

(1 山东第一医科大学附属省立医院东院产房，济南市 250021，电子邮箱：razaelwoo@126.com；2 潍坊医学院护理学院，山东省潍坊市 261053)

职业认同感是指人们在具备职业目标、能力、兴趣及价值的清楚认知基础上，对该职业做出的肯定性评价[1]。护生处于护理专业学生到护士的过渡期，其职业认同感是指在学习过程中对护理学专业有了清楚的认知[2]，并确认自己将从事护理事业的过程[3]。研究发现，护生职业认同感越高，从事护理事业工作的机会越大，薪资水平及就业满意度越高，自我满足感与工作满足感越强[1,4]，离职率越低，心理负面情绪及人才流失情况越少[5-6]；反之，职业认同感低会对心理产生负面影响、增加职业倦怠感，从而影响医疗服务质量[7]。

但调查发现，现阶段护生职业认同感较低[8]，31.58%的护生对他们选择的护理事业表示怀疑，21.05%的护生决定离开护理事业[9]。职业认同感受到工作环境、人格特征、人际交往、学历等方面的影响[10]。其中工作环境，尤其是在实习阶段的工作环境对护生今后职业认同感的构建起决定作用[11]。在临床实习这一过渡阶段，护生们会对临床实习环境、所见所闻、人际关系等方面产生积极或消极的心理反馈，并基于此形成职业定位及认同感[12]。正因临床实习是护生由学校走向社会的过渡时期，此阶段内工作环境、人际关系、工作强度将发生巨大变化，若同时经历医疗事件，则可导致护生感到焦虑、不安，产生不同程度的压力[13-14]。研究表明，护生实习压力可对其心理健康及今后职业发展产生直接影响[7]。

有效减少实习压力的关键在于建立完善的支持系统，教师支持是其中一种特殊的支持方式[15]。教师支持作为护生在实习期间容易取得的社会支持之一，对护生未来护理职业发展起到关键作用[16]。调查发现，护生渴望得到教师支持，这是他们提高职业认同感、减少实习压力、降低离职率的关键因素[17]。护生感知到的教师支持越强烈，越能缓解护生实习压力，可重塑护生职业信心，促进护生职业素养、职业认同感的构建[15,18]。

以往学者分别从不同的角度对护生的职业认同感、感知教师支持和临床实习压力进行了讨论，但探讨三者之间联系的文献尚不多见。本文采用结构方程模型对三者内部联系及作用机制进行分析，以期为护生职业发展提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2018年5月～2018年7月，纳入在潍坊医学院附属医院实习的350名护理本科学生为研究对象。纳入标准：全日制护理专业本科四年级、五年级学生；已结束实习，实习成绩合格；对本研究知情同意且自愿参与本次研究。排除标准：已正式工作的护理本科生；未完成实习任务的护理本科生。

1.2 方法

1.2.1 调查工具：(1)一般资料调查表。自行设计一般资料调查表，内容包括性别、年龄、学年制等。(2)护生临床实习应激量表[19]。该量表包括源于照顾患者的应激、源于教师和护理人员的应激、源于作业和工作负荷内部的应激、源于同伴和日常生活的应激、源于缺少专业知识和技能的应激、源于临床环境的应激等6个维度共29个条目。每个条目采用Likert 5级评分法进行计分，“从未”“很少”“偶尔”“经常”“总是”分别计0～4分，量表总分0～116分，得分越高说明护生实习过程中的实习压力应激水平越高。该量表中文版Cronbach α系数为0.90，内容效度系数为0.93[20]；本次研究该量表Cronbach α系数为0.929。(3)护生感知教师支持量表[21]。该量表包括逐步灌输护生的自信、支持性的学习风气、认同生活的意义、控制灵活性、尊重与分享5个维度共31个条目。每个条目采用Likert 6级评分法进行计分， “强烈不同意”“中等不同意”“稍微不同意”“稍微同意”“中等同意”“强烈同意”分别计1～6分，量表总分31～186分，得分越高说明护生实习过程中的感知教师支持程度越高。该量表Cronbach α系数为0.94，内容效度系数为0.91[22]；本次研究该量表Cronbach α系数为0.914。(4)职业认同感量表[23]。该量表包括对职业的认识、评价和影响3个维度共10个条目。每个条目采用Likert 5级评分法进行计分，“完全不符合”“不符合”“一般符合”“符合”“完全符合”分别计1～5分，量表总分10～50分，得分越高说明护生的职业认同感越强烈。该量表中文版Cronbach α系数为0.82[24]；本次研究该量表Cronbach α系数为0.751。

1.2.2 调查方法：研究员参与本次研究前需经统一培训并考核合格。问卷发放前由研究员采用统一指导语向调查对象解释本次研究目的、意义并获得知情同意，随后发放问卷并解释问卷填写方式。问卷匿名填写，其内容严格保密。问卷当场发放，当场回收；回收后对问卷进行初筛，不合格问卷采取废弃或再次填写处理。共发放问卷350份，收回问卷350份，有效问卷328份，有效回收率为93.71%。

1.3 统计学分析 采用Excel 2016建立数据库，采用SPSS 23.0及AMOS 23.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；采用Pearson相关分析法分析临床实习压力、感知教师支持、职业认同感之间的相关性；采用线性回归模型分析职业认同感与临床实习压力、感知教师支持之间的关系；采用Harman单因素法进行共同方法偏差检验；构建中介结构方程模型分析实习压力在职业认同感与感知教师支持中的中介效应。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 护生临床实习压力、感知教师支持、职业认同感现状 共纳入护生328名，年龄为(20.82±1.19)岁，临床实习压力得分为(45.81±15.46)分，感知教师支持得分为(127.24±21.56)分，职业认同感得分为(31.69±4.79)分。不同性别、学年制护生的临床实习压力得分差异有统计学意义(P<0.05)，而感知教师支持得分及职业认同感得分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同特征护生临床实习压力、感知教师支持、职业认同感现状比较(x±s，分)

2.2 护生临床实习压力、感知教师支持、职业认同感的相关性分析 护生临床实习压力与感知教师支持、职业认同感均呈负相关(r=-0.276，P<0.001；r=-0.187,P=0.001)，职业认同感与感知教师支持呈正相关(r=0.318,P<0.001)。

2.3 共同方法偏差检验 将临床实习应激量表、护生感知教师支持量表、职业认同感量表进行探索性因子分析，采用未旋转方法。结果显示，共提取13个公因子(特征值>1)，且第一个公因子解释率为18.68%，可认为不存在共同方法偏差。

2.4 护生临床实习压力、感知教师支持、职业认同感的回归分析 采用分层回归分析法分析护生临床实习压力、感知教师支持、职业认同感间的关系。以职业认同感为因变量，第一步将感知教师支持为自变量进行分析，第二步引入护生临床实习压力进行回归分析。结果显示，感知教师支持可解释职业认同感的14.7%，引入护生临床实习压力后，护生临床实习压力与感知教师支持可解释职业认同感的27.6%，解释模型变异量增加了12.9%。见表2。

表2 护生临床实习压力、感知教师支持、职业认同感回归分析

2.5 护生临床实习压力在感知教师支持与职业认同感的中介作用分析 以感知教师支持为预测变量，护生临床实习压力为中介变量，职业认同感为结果变量，建立结构方程模型图，分析各变量间的直接、间接作用。采用Bias-Corrected Bootstrap程序进行中介效应检验，置信区间为95%，抽样次数为5 000；若置信区间不包括0，表明中介效应显著。运行结果显示结构方程各拟合指标符合标准，各指标在标准范围内，卡方自由度比值(χ2/df)=2.933，比较适配指数=0.941，良适性适配指标=0.921，规则适配指数=0.912，渐进残差均方和平方根=0.077，为可接受模型。结果显示，感知教师支持对职业认同感的作用有2条间接路径，1条直接路径。其中，直接路径为感知教师支持对职业认同感具有正向预测作用(β=0.26，P<0.001，效应区间为0.146～0.386)；间接路径为感知教师支持(β=-0.68，P<0.001，效应区间为-0.948～-0.435)通过中介因素护生临床实习压力(β=-0.07，P=0.004，效应区间为-0.127～-0.024)间接负向影响职业认同感，其中中介效应占总效应18.31%。见图1。上述结果表明，护生临床实习压力在感知教师支持与职业认同感中起部分中介作用。

图1 护生临床实习压力、感知教师支持、职业认同感路径关系图

3 讨 论

3.1 护生临床实习压力在不同性别间的差异 相对于男性，女性遭受外界压力攻击更多[26]，且女性面对压力时更倾向于产生内向问题，这可能将反向增加女性心理压力[27]。本研究结果显示，女性护生临床实习压力大于男性护生(P<0.05)，与龚丽娟[28]的研究结果相同，但也有其他研究[29]得出相反的结果。除误差及地区差异外，造成此种差异的原因可能在于：首先男性护生具有性别优势；其次，目前男性已逐渐接受护理行业作为终生职业[30]，且社会及医院也越来越认可男性护理人员[31]，这使得男性护生在毕业后职业选择、求职招聘等方面较女性护生更有优势；第三，男性护生遇到压力时，多采取参与问题活动、积极寻找解决方案等方式将问题外向化[32]，通过各种途径使压力得到舒缓、释放及解决，减轻压力对自身生理与心理产生的不良影响。但本次调查中男性护生较少，结果存在一定的偏倚，因此男性护生与女性护生的压力来源是否随着社会认知的改变而改变还需进一步研究。

3.2 护生临床实习压力、感知教师支持、职业认同感的关系 本研究结果显示，临床实习压力与职业认同感、感知教师支持均呈负相关，而感知教师支持与职业认同感呈正相关(均P<0.05)，与相关研究结果[33]相似。感知教师支持对护生临床实习压力起负向预测作用，对职业认同感起正向预测作用。教师支持可为护生在实习过程中提供新的社会支持，根据社会支持理论，个人拥有的社会支持越强大，越能轻松应对困难与挑战，感受到的压力越低，从而对自身、职业等产生更加清晰、积极的认知[34]。感知到更多更强大的教师支持，可以通过较少的生理-心理-社会反应，使护生感受到更少的实习压力，能更好地适应实习生活，有助于产生良好的临床实习-教学氛围[15]，而轻松的氛围、平缓的实习压力会增高职业认同感，降低离职率[35]。缺少或不能有效利用社会支持、教师支持的护生，在面对困难与问题时，其心理与生理的反应较大[36]，感受到的实习压力越大，倦怠感越强烈，使得职业认同感降低[37]。除此之外，较高的教师支持、社会支持可以使得护生更好地处理困难与问题，产生积极的情感反应[38]，提高自我效能[39]，从而提高职业认同感。

3.3 临床实习压力在护生感知教师支持、职业认同感中的中介效应 本研究结果显示，临床实习压力在护生感知教师支持、职业认同感之间起部分中介效应，即教师支持通过提供支持与帮助影响护生压力感受阈值，降低护生感知到的临床实习压力，从而提高职业认同感。结构方程分析发现，感知教师支持可通过直接与间接两个路径影响职业认同感。直接路径上，护生感知到的教师支持直接影响职业认同感，即护生在临床实习中感知到更多的教师支持，可直接提高该护生对护理行业的职业认同感。间接路径上，教师支持通过帮助护生更好适应临床实习生活，营造出良好的临床实习氛围，减轻压力，从而达到提高护生职业认同感的目的。护生面对困难与问题时，教师给予的支持可以帮助护生采取更恰当的方式面对与处理困难[21]，感知教师支持也可以缓解由压力引起的负面情绪，使之以更加积极的情绪去面对、处理压力[40]，从而使得护生在更加轻松、和谐的临床环境中实习，逐渐树立职业自豪感，提高职业认同感[41-42]。

综上所述，护生临床实习压力影响教师支持对职业认同感的正向促进作用。因此，在注重教师支持的同时，还应考虑如何减轻护生的临床实习压力，使之感受到更多更加强烈的教师支持，并将其进行有效合理利用。同时，教师应对护生进行有效支持，缓解护生临床实习压力，形成健康和谐的心理环境，增加职业自豪感与认同感，树立积极的择业观。但临床实习压力仅提供部分中介效应，还有潜在的中介效应尚未发现，因此，今后应在护生访谈的基础上，发现、收集更多护生心理-社会资料，寻找其他潜在中介效应因素，构建护生职业认同感、职业自豪感促进体系，进行精准化干预，避免护理人才资源流失。