肺炎支原体肺炎患儿血清维生素A、E水平及其与肺外并发症的相关性▲

李伟玲 唐代炜 陈丽丽 甄 宏

(1 广西玉林市第二人民医院儿科，玉林市 537000，电子邮箱：594004936@qq.com；2 广西壮族自治区人民医院儿科，南宁市 530021)

肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)是临床常见的小儿呼吸系统疾病，有10%～40%的小儿肺炎为MPP[1]。肺炎支原体感染不仅可导致呼吸道疾病，还会累及消化系统、心血管系统、神经系统等，引发多种肺外并发症，超过1/3的MPP患儿会出现肺外并发症，这对患儿的治疗及预后产生较大影响[2]。因此，对于MPP患儿，肺外并发症的早期防治具有重要临床意义。

多数学者认为，MPP肺外并发症的发病机制主要涉及呼吸道上皮吸附作用、肺炎支原体直接侵入以及免疫学紊乱[3-4]。维生素A、E是促进人体物质代谢的必需脂溶性营养素，两者在维持机体正常生理功能及促进机体生长发育方面都发挥着重要作用，且与机体的抗感染及免疫关系密切。随着对维生素营养问题的日益重视，维生素水平与临床常见疾病之间的关系也逐渐成为研究的热点。研究表明，维生素A、E在儿童多种呼吸道感染性疾病或消化道疾病中扮演着重要角色[5-6]，但目前缺乏维生素A、E与MPP肺外并发症之间关系的相关研究报道。因此，本研究旨在探讨MPP患儿血清维生素A、E水平变化及其与肺外并发症的相关性，以期为MPP肺外并发症的早期防治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2020年6月在玉林市第二人民医院儿科进行治疗的194例MPP患儿(MPP组)。纳入标准:(1)符合《诸福棠实用儿科学(第8版)》[7]中有关MPP的诊断标准；(2)MP-IgM阳性(滴度≥1 ∶40)；(3)均为初诊患儿，且入院前未接受任何可能影响检测结果的治疗。排除标准：(1)同时存在其他病原体引起的肺部感染；(2)有肺结核病史；(3)有出血性疾病及严重感染性血液系统疾病。根据是否存在肺外并发症将194例MPP患儿分为并发症组(n=68)和无并发症组(n=126)。另同期选取健康儿童100例为对照组。所有患儿监护人对本研究知情并签署相关同意文件，且本研究已经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 资料收集 收集MPP患儿和正常对照组儿童的性别、年龄及血清维生素A(正常参考值为0.30～0.7 mg/L)、维生素E水平(正常参考值为5.0～20 mg/L)等资料，以及MPP患儿的入院前病程、实验室检查结果[白细胞计数、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、血沉]、应用大环内酯类抗生素的时间等。

1.3 实验室指标检测方法 MPP患儿就诊当日采集静脉血约3mL，对照组儿童体检当日采集静脉血约3 mL。将血标本离心(3 000 r/min)15 min，取上清液置于EP管中。使用BC-6900五分类血液细胞分析仪(深圳迈瑞公司)进行血常规检测；使用瑞莱生物工程(深圳)有限公司的试剂盒检测CRP、血沉，所有操作步骤严格按照说明书执行；使用日本岛津公司的LC20A-8040液相色谱仪检测血清维生素A、E水平；使用日本富士瑞必欧株式会社的肺炎支原体抗体检测试剂盒 (赛乐迪亚-麦克Ⅱ) 检测肺炎支原体抗体。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 20.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验或t′检验，非正态分布的数据以M(P25,P75)表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；采用二元Logistic回归模型分析MPP患儿血清维生素A、E水平与发生肺外并发症的相关性；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析入院时血清维生素A、E水平对MPP患儿发生肺外并发症的诊断效能。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 正常对照组与MPP组一般资料、血清维生素A、E水平及其异常情况的比较 对照组与MPP组儿童的年龄、性别差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。MPP组血清维生素A、E水平低于对照组，而异常率高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 正常对照组与MPP组一般资料、血清维生素A、E水平及其异常情况的比较

2.2 并发症组与无并发症组一般资料和临床资料的比较 并发症组与无并发症组患儿年龄、性别、入院前病程、白细胞计数、CRP、血沉、大环内酯类药物使用时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。并发症组血清维生素A、E水平均低于无并发症组(均P<0.05)。见表2。

表2 并发症组与无并发症组一般资料和临床资料的比较

2.3 MPP患儿血清维生素A、E水平与发生肺外并发症的相关性 以肺外并发症发生情况作为因变量，以血清维生素A、E水平作为自变量，进行非条件Logistic回归分析。因变量赋值：无肺外并发症=0，有肺外并发症=1；以中位数为界值将血清维生素A、E水平转换为二分类变量进行赋值：血清维生素A≥0.20 mg/L=0，血清维生素A<0.20 mg/L=1；血清维生素E≥4.23 mg/L=0，血清维生素E<4.23 mg/L=1。结果显示，血清维生素A<0.20 mg/L、维生素E<4.23 mg/L为MPP患儿发生肺外并发症的危险因素(均P<0.05)。见表3。

表3 非条件Logistic回归分析结果

2.4 血清维生素A、E水平诊断MPP患儿发生肺外并发症的ROC曲线分析 血清维生素A、E水平诊断MPP患儿发生肺外并发症的ROC曲线下面积分别为0.904(95%CI：0.862,0.947；P<0.001)、0.861(95%CI：0.807,0.916；P=0.035)，截断值分别为0.17 mg/L、3.92 mg/L时，灵敏度分别为89.80%、82.60%，特异度分别为80.50%、76.30%。见图1。

图1 血清维生素A、E水平诊断MPP患儿发生肺外并发症的ROC曲线

3 讨 论

MPP肺外并发症涉及全身多个器官，一般以消化系统受累最为多见，其次为血液系统、神经系统[8]。其中，消化系统并发症主要表现为呕吐、腹泻、食欲减退，部分出现肝脏肿大、血清ALT升高等，这可能与病原体毒素和细胞因子有关[9]。血液系统并发症的表现包括贫血、血小板减少、皮肤黏膜瘀点等，这可能是由于肺炎支原体直接侵入血液系统引起免疫反应造成血友因子功能下降[10]。存在神经系统并发症的患儿会出现头疼、嗜睡、意识障碍等表现，严重者可出现脑膜脑炎或昏迷，这并非由脑脊液传播造成，而是与患儿自身的免疫反应有关[11]。其他系统并发症有胸腔积液、关节疼痛等，其机制未明，但很可能也与自身免疫有关[12]。MPP肺外并发症的致病机制可能为[13]：(1)肺炎支原体引发支原体血症，进而侵犯各组织、系统，病原体在肺外脏器生存、繁殖导致脏器损伤、病变；(2)肺炎支原体感染造成自身免疫紊乱、组织及脏器损伤；(3)感染后肺炎支原体沉积于毛细血管基底膜的循环免疫复合物，激活补体免疫反应进一步损害脏器。

维生素A与细胞免疫、体液免疫及抗体水平密切相关。维生素A的缺乏已被证实与阿尔兹海默病、轻度认知功能障碍、精神分裂、睡眠障碍等神经疾病密切相关[14]。研究表明，维生素A缺乏时会增加铁储存而使血清铁含量下降，引起类似于缺铁性贫血的小细胞低色素性贫血[15]；同时维生素A可通过其α受体调控血小板含量[16]。已有研究表明，呼吸道感染的患儿体内维生素A水平偏低[17]；此外，发生腹泻的呼吸道感染患儿维生素A缺乏比例明显高于健康儿童[18]。同样，维生素E也被发现与多种系统疾病密切相关。刘洋洋等[19]发现，维生素A、E水平低在一定程度上会影响自身免疫性脑炎患儿的神经系统功能，使患儿出现精神异常、癫痫发作等神经系统症状。相关文献报告，维生素E可清除脑内自由基，提高脑组织耐受缺氧能力，对心血管疾病有良好的防治作用[20]。

本研究结果显示，MPP患儿血清维生素A、E水平低于正常儿童，而异常率高于正常儿童(P<0.05)，这提示维生素A、E可能在MPP的发生中扮演重要角色。此外，并发肺外并发症的MPP患儿血清维生素A、E水平低于无肺外并发症的患儿(P<0.05)，Logistic回归分析结果提示维生素A<0.20 mg/L、维生素E<4.23 mg/L为MPP患儿发生肺外并发症的危险因素(P<0.05)，这表明血清维生素A、E水平偏低可能会促进MPP的发展，导致患儿出现肺外并发症。维生素A通过代谢产物视黄醇及其受体介导影响机体免疫功能，而视黄醇属于一种免疫球蛋白及同型转换调节剂，可诱导IgA生成并抑制IgE生成，而高水平的IgA、低水平的IgE可有效维护并提高各组织、系统的免疫功能[21-22]。同时，维生素A还是B淋巴细胞活化过程所必需的物质，也是B淋巴细胞转化过程中的载体工具。维生素A在细胞免疫中具有正向调节作用，可调节辅助性T淋巴细胞17与调节性T淋巴细胞之间的平衡；而维生素A的缺乏则会引起 T淋巴细胞亚群的变化，其通过影响辅助性T细胞1与辅助性T淋巴细胞2的比例来影响各组织、系统的细胞免疫[23]。维生素E具有抗氧化作用，能有效消除体内自由基，防止细胞膜氧化，维持细胞膜的流动性，从而维持其正常结构及生物功能[23]。维生素E缺乏不仅会对免疫球蛋白水平产生直接影响，还会通过与维生素A的协同作用影响机体免疫功能[24]。因此，儿童体内维生素A、E水平偏低，易影响机体免疫功能，引起肺炎支原体侵入并感染各组织、器官，造成组织及脏器损伤，同时增加了肺外并发症的发生概率。此外，当维生素A水平偏低时，细胞被角质化而无法正常分泌黏液，导致外胚层组织糖蛋白合成异常，引起上皮组织基底层增生、变厚，表皮细胞出现干燥、生理结构改变等病理性变化，进而导致相关系统(如胃肠道、泌尿生殖道)等内膜角质化，组织保护屏障被破坏，病原体直接侵入，增加各系统感染性疾病的发生风险[25]。维生素E缺乏引起的肺外并发症可能还与维生素E的抗氧化作用减少氧自由基损伤有关[24]。

为深入探讨血清维生素A、E水平对MPP患儿发生肺外并发症的诊断价值，本研究进一步使用ROC曲线进行分析，发现血清维生素A、E水平诊断MPP患儿发生肺外并发症的ROC曲线下面积分别为0.904、0.861，灵敏度、特异度均大于75%，提示血清维生素A、E水平对MPP患儿发生肺外并发症具有较高的诊断效能。因此，当排除临床常见影响因素后发现MPP患儿血清维生素A<0.17 mg/L、维生素E<3.92 mg/L时，应警惕患儿并发肺外并发症的可能，及时给予相应的干预措施。

综上所述，MPP患儿血清维生素A、E水平降低，尤其是并发肺外并发症的患儿。血清维生素A、E水平降低与MPP患儿并发肺外并发症密切相关，当排除临床常见影响因素后发现MPP患儿血清维生素A、E水平明显下降时，应警惕患儿并发肺外并发症的可能，及时给予相应的干预措施。