神经松动术和神经肌肉电刺激及二者联合治疗上肢周围神经损伤的疗效对比▲

江泽平 黄 珍 陈耀东 陈梓恩

(广东省佛山市中医院康复医学科，佛山市 528000，电子邮箱：13702550008@163.com)

周围神经损伤(peripheral nerve injury,PNI)是临床常见的神经系统疾病，多由外伤、物理性损伤、缺血性损伤等导致，临床以肢体运动障碍、感觉功能异常、肌肉萎缩等为主要症状。目前我国PNI后功能障碍患者约有2 000万，且每年以10%左右的速度增长[1]。PNI后功能障碍严重地限制患者的活动能力，使其无法正常工作，需要长期治疗与专人照护，给家庭及社会造成沉重的心理和经济负担[2-3]。探索有效的治疗方案以提高PNI患者的生活质量、改善预后，一直是临床康复医学关注的重点。

由于周围神经解剖与功能上的特殊性，PNI后神经功能恢复受神经再生速度、微循环、损伤位置与程度及年龄等多种因素的制约，其康复过程较为缓慢[4-5]。目前临床治疗PNI的主要方法有药物治疗(包括营养神经药、改善微循环药)、手术治疗、康复疗法、针灸、推拿等，但疗效不尽如人意，只有10%～25%的PNI患者治疗后神经功能完全恢复。近年来，神经松动术(nerve mobilization techniques,NMT )和神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)均被广泛应用于PNI的治疗，但二者联合治疗PNI的效果如何，鲜见研究报告。本研究对比NMT、NMES及二者联合治疗PNI的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年3月于佛山市中医院骨十三科(康复医学科)住院治疗的90例上肢PNI患者作为研究对象。诊断标准：符合《手外科学》[6]中PNI的诊断标准，即(1)存在开放伤或闭合伤病史；(2)受损周围神经所支配的皮肤区域感觉减退或消失；(3)受损周围神经所支配的肌肉瘫痪、肌张力降低或消失、畸形；(4)伴有自主神经功能障碍；(5)临床检查结合神经电生理检查可确诊。纳入标准 ：(1)符合上述PNI的诊断标准，损伤部位为正中神经、尺神经及桡神经；(2)神经损伤程度为Ⅱ～Ⅳ度；(3)年龄≥18岁，男女不限；(4)在入组前均接受骨科或神经科早期处理，2周≤病程≤3个月；(5)生命体征平稳，意识清楚；(6)患者知情同意。排除标准 ：(1)有严重合并伤，如肌腱韧带挛缩、严重的疼痛、患肢深静脉血栓形成；(2)伴有心肺功能不全、肝、肾、造血系统及内分泌系统等严重疾病者；(3)伴有NMES禁忌证者、孕妇及哺乳期妇女；(4)伴有认知、言语及精神障碍者；(5)正在参与其他研究，影响本研究疗效评价者。 剔除与中止标准：(1)不符合本研究标准而误入组者；(2)疗效评价资料收集不全者；(3)疗程不足，中途退出研究者；(4)研究过程中出现严重不良事件需要紧急治疗者；(5)病情变化需要转科治疗者。采用SAS计算机软件生成随机数字，按照纳入研究的先后顺序，将患者随机分为NMT组、NMES组、联合组，每组30例。其中NMT组男性20例，女性10例；年龄68～22(45.3±13.8)岁；病程56～14(28.1±9.0)d；单纯桡神经损伤7例，单纯正中神经损伤6例，单纯尺神经损伤8例，混合损伤9例。NMES组男性18例，女性12例；年龄65～18(42.6±14.1)岁；病程48～14(26.6±7.5)d；单纯桡神经损伤5例，单纯正中神经损伤5例，单纯尺神经损伤9例，混合损伤11例。联合组男性19例，女性11例；年龄76～19(40.1±13.0)岁；病程41～15(25.5±7.5)d；单纯桡神经损伤6例，单纯正中神经损伤4例，单纯尺神经损伤8例，混合损伤12例。3组患者的性别、年龄、病程、神经损伤部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 3组患者均给予弥可保(卫材中国药业有限公司，批号：111215A)口服进行神经营养治疗，0.5 mg/次，3次/d。同时参照《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》[7]，根据患者具体病情，给予佩戴支具、关节活动度训练、日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)训练、感觉训练等，如桡神经损伤可佩带悬吊弹簧支具、感觉障碍者用冷热水交替浸泡刺激皮肤等。在此基础上，各组再给予如下治疗。

1.2.1 NMT组：根据患者具体病情及损伤部位，选择相应的NMT，以张力手法为主。(1)正中神经损伤。患者呈仰卧位，治疗师立于患侧，使患侧肩关节外展至症状出现或局部组织张力增加的位置，治疗师用一只手固定患者的患侧拇指及其他手指，用另一侧上肢的肘和大腿固定患侧上臂；腕关节背伸并确保肩关节的位置固定；前臂旋前并确保肩部位置固定；肩关节外旋至症状出现或局部组织张力增加；肘伸直到症状出现；让患者将头偏向对侧[8-9]。(2)尺神经损伤。患者呈仰卧位，治疗师立于患侧，将患者患侧肘置于治疗师大腿部，治疗师一手固定患者肩胛骨，另一手使患者手指与腕背伸、前臂内旋、肩外展，肘关节弯曲，使患侧掌面触碰患侧耳朵，让患者将头偏向对侧[9-10]。(3)桡神经损伤。患者呈仰卧位，治疗师立于患侧并将患侧肩置于床外侧，治疗师用大腿将患侧肩胛骨向下肢方向推；治疗师一手置于患者肘部，另一手握住患侧腕关节将其肘伸直并牵伸；握手腕的手使肩关节内旋、肩外展；腕关节尺偏并掌屈，大拇指内收，让患者将头偏向对侧[8-9]。以上每种NMT动作持续1～10 s，然后放松30 s，5 min/次，1次/d，每周治疗5 d，持续治疗4周。

1.2.2 NMES组：根据患者神经损伤部位的不同，选择相应舒适的体位。治疗前告知患者在治疗过程中可能出现麻痹感、针刺感、肌肉震颤感等，使患者放松以缓解紧张情绪。采用KT-90B型经皮神经电刺激仪(北京耀洋康达医疗仪器有限公司)，将两组长方形电极分别固定于损伤的周围神经走行皮肤表面的远、近端，强度以患者可耐受为宜(一般为30～40 mA)。20 min/次，2次/d，每周治疗5 d，连续治疗4周。

1.2.3 联合组：先进行NMT治疗再进行NMES治疗，具体操作、疗程均分别同NMT组和NMES组。

1.3 观察指标

1.3.1 运动和感觉功能：于治疗前及治疗4周后分别参照英国医学研究会的PNI后运动、感觉功能评定标准[11-12]评价患者周围神经功能恢复情况。运动功能：M5为完全恢复；M4为能进行所有运动包括独立的或协同的；M3为所有重要肌肉能抗阻力收缩；M2为近远端肌肉均可见收缩；M1为近端肌肉可见收缩；M0为肌肉无收缩。感觉功能：S4为完全恢复；S3为皮肤痛觉和触觉恢复且感觉过敏消失，S3+为感觉达S3水平，两点辨别觉部分恢复；S2为支配区浅感觉和触觉部分恢复；S1为支配区皮肤深感觉恢复；S0为感觉无恢复。

1.3.2 临床疗效评定：参照《实用骨科学》[13]中的疗效评定标准与英国医学研究会评定标准[11-12]制定。痊愈：运动和感觉功能分别为M4和S3+以上，无畸形，功能正常或基本正常；显效：运动和感觉功能分别为M3和S3，无畸形或轻度畸形，功能大部分正常；有效：运动和感觉功能分别为M2和S2，中度畸形，关节活动度稍减少，功能部分保存，有保护性感觉；无效：运动和感觉功能分别为M1和S1以下，畸形明显，关节僵直，功能丧失。总有效率(%)=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.3 ADL：于治疗前及治疗4周后分别采用改良Barthel指数(modified Barthel index, mBI)[14]评定患者ADL变化。mBI量表评定内容包括进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯等，总分为100分，得分越高提示ADL越接近正常。

1.3.4 神经电生理指标：于治疗前及治疗4周后分别进行肌电图检查，记录受损周围神经运动传导速度(motor conduction velocity,MCV)、感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity,SCV)。

1.3.5 安全性指标：监测患者心电图、肝功能、肾功能、血尿便常规等指标变化，记录不良事件发生情况，包括肌肉拉伤、骨折、电灼伤等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者临床疗效的比较 NMT组临床总有效率为56.7%，NMES组为80.0%，联合组为96.7%，3组临床有效率差异具有统计学意义(χ2=14.014，P=0.001)，联合组临床总有效率高于NMT组(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者治疗后临床疗效的比较[ n(%)]

2.2 3组患者治疗前后mBI积分的比较 治疗前，3组患者mBI积分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组患者mBI积分均高于治疗前，且NMT组、NMES组、联合组依次升高(P<0.05)，见表2。

表2 3组治疗前后mBI积分的比较(x±s，分)

表3 3组患者治疗前后周围神经MCV的比较(x±s，m/s)

2.4 3组患者治疗前后SCV的比较 治疗前，3组患者SCV差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组患者SCV均较治疗前增快，且NMT组、NMES组、联合组依次增快(P<0.05)，见表4。

表4 3组患者治疗前后SCV的比较(x±s，m/s)

2.5 3组患者安全性指标的比较 3组患者治疗过程中未见肌肉拉伤、骨折、电灼伤等明显不良反应发生。

3 讨 论

PNI主要由开放伤(如锐器伤、火器伤)、闭合伤(如牵压伤、挤压伤)、物理性损伤(如电击伤、放射性损伤)、缺血性损伤及医源性神经损伤等所致，其病理机制尚不完全明确，主要与受损周围神经的远端轴突在创伤部位到运动或感觉受体之间的区域发生Wallerian变性有关[15]。周围神经轴突再生为PNI的治疗提供了物质基础。此外，研究表明，除了神经结构的可修饰性，及早建立再生神经与靶器官的突触联系，改善局部血液循环，也是促进PNI后神经功能修复的重要因素[5]。目前，除了手术治疗外，保守治疗是PNI后恢复神经功能的重要方法。

NMT是一种基于神经解剖结构，结合生物力学原理，利用肢体的运动，使神经组织在神经外周的软组织中滑动、加压、延展、张力变化的治疗方法，在临床上常用于神经系统疾病的治疗[16]。该治疗技术具有改善神经张力、活动神经和挤压神经、改善血液循环、抑制炎症反应、促进神经冲动传导及轴浆运输等功能[11,16]。临床研究表明，NMT治疗能缓解糖尿病周围神经病变患者的疼痛，改善神经传导速度，提高生活质量[17]。动物实验则证实NMT能促进兔损伤坐骨神经的轴突再生，提高血清中脑源性神经营养因子、睫状神经营养因子的含量[18]。

NMES具有无创性、操作简单、体积较小、安全性良好等优势，广泛用于神经系统疾病引起肌肉快速去神经支配导致的肌肉萎缩、肌力下降及感觉障碍的治疗[19]。研究表明，NMES促进PNI后神经功能恢复的机制可能与其加速损伤远侧神经段的Wallerian变性进程、促进轴索再生、改变细胞内分子分布、改善神经支配器官功能、激活大脑皮质运动区及脊髓前角细胞、上调神经生长因子与神经营养因子的表达、增加运动轴突同肌肉重建联系的数量而防止靶肌肉失神经萎缩等因素相关[20]。临床研究表明，采用NMES治疗PNI不仅可以缓解患者的临床症状，还能改善血液循环、刺激神经生长，恢复感觉运动功能[21]。

本研究结果显示，治疗4周后，3组患者的mBI积分、MCV、SCV均较治疗前改善，治疗过程未见明显不良反应，说明NMT与NMES均能促进神经功能恢复，改善PNI患者的ADL，且具有较高的安全性。NMES组治疗后患者的mBI积分、周围神经MCV、SCV改善程度优于NMT组(均P<0.05)，说明与NMT相比，采用NMES治疗PNI更能促进PNI患者神经功能修复。本研究结果还显示，联合组总有效率最高，相关指标改善更明显，提示NMES联合NMT治疗促进PNI患者神经再生与神经传导功能恢复的效果最佳，可提高患者ADL，帮助患者早日回归家庭与社会。

综上所述，NMT与NMES治疗均能促进PNI后神经功能恢复，改善患者的ADL，且联合治疗效果更佳。但由于本研究样本量较小、观察周期较短，研究结论还有待进一步验证。