老年保健消费的健康观念与健康决策

薛媛媛，黄晨熹

（华东师范大学 社会发展学院，上海200241）

当前老年家庭的消费主要集中于保健和防御性医疗消费［1］。据中国保健协会最新调查数据显示，目前我国每年保健品的销售额约有2000亿元人民币，而老年人的消费就占50%以上［2］。然而老年群体对保健的狂热引发社会公众的质疑与批评，其消费行为未受到认同。以消费主义的逻辑审视老年群体的保健消费行为容易忽视老年人的主体作用，应将其放置于具体的生活世界中加以社会学的考察。

随着社会经济的发展和社会文化的进步，人们对于健康和疾病的观念不断深化，不再仅仅把它看作一种生物现象，而将其视为一种社会现象［3］。以往研究多从情感与社交的需要层面阐释老年人保健消费实践背后的意义，缺乏对健康本身的阐释。实际上，健康观不是静态概念，而是随着社会发展而不断深化和变迁的动态过程，具有抽象与具体的二重性特征。它既包含意义层面的健康观念，即“什么是健康”；也有行动层面的健康决策，即“如何获得健康”。从该角度出发，将为老年群体保健消费的解释提供新的思路。

一、问题的提出

消费社会为老年群体的消费实践创造了条件，老年人购买保健品是关乎健康的消费行为。与经济学视角不同，社会学关注在经济活动中的主体“人”，即消费者本身创造的消费意义。由于老年是个体生命历程的最后阶段，而健康是贯穿一生的命题，研究与健康有关的问题离不开对生命历程的回顾。有学者提出，应在消费者被嵌入的生活的某个特定点或阶段的生活环境中检视消费者的行为，而不是脱离他们早年的生活经历和未来诉求研究其消费［4］。生命历程理论时常被应用于解决发展、思想和行动随时间变化的问题［5］，因而可以用于考察老年群体健康的变迁。而该理论中对时间社会性的考察，也能更好地将生命的个体意义与社会意义相连［6］，反映社会环境对个体发展的实时影响。

目前已有很多研究论证了早年不幸对健康不平等的影响［7-8］，生命历程和个体的生活事件分别被作为因变量与自变量，通过量化的数据分析建立二者之间的因果机制，但却忽略了主体能动性在结构性变迁以及应对生命事件过程中的作用。若想深入了解个体消费实践背后的深层意义，离不开质性取向的过程性探索。

关于老年群体保健消费的研究主要包含两种走向。其一是外部因素驱动的被动型消费，以经济学、营销学等学科研究为主，多采用定量研究方法以展现当下老年群体购买保健品的表征［9］，将城市老年人消费保健品定义为因缺乏决策能力和信息分辨能力而形成的非理性且被动的消费行为［10］；其二是内部因素驱动的主动型消费，以社会学、心理学视角为主，多强调消费中蕴含的社会关系，并通过引入符号、空间等概念，将消费界定为满足老年人的社交和情感需求的行为［11-12］，其中于文洁［13］虽然在文末提出老人对保健消费的需求是基于对健康和生命的关注，但其核心观点仍是将老年人的保健消费实践归因于情感与社交需求，未对消费背后的健康意涵进行深入探讨。从外显的营销手段到内里的情感需求，学者们不再只是将消费人群定义为被动承受者，肯定了老年群体在消费过程中的决策和选择能力，但对于老年人保健消费实践背后的健康诉求考察不足。

由于保健品并非一般的食品，它与生命健康紧密相连。购买保健品也并非普通的经济行为，其背后将受到健康观的影响。健康观不仅指人们对疾病与健康的态度与看法，也包含人们为获得健康而采取的行动。基于健康观的变迁，研究将在社会学视域下，通过融入我国不同发展阶段的宏观制度背景，检视其对个体看待健康的观念与获取健康的决策的影响，进一步拓宽对老年保健消费这一看似单纯的经济行为的阐释范围。

从社会工作的角度出发，老年群体在其保健消费过程中正面临污名化。目前对老年群体保健消费的阐释多集中于个体与家庭层面，一方面将其归结于老年人自身，如“没文化”“愚蠢”“好骗”“固执”等；另一方面则将其归结于家庭及社交网络功能的缺失，如“子女不孝顺”“丧偶后的孤单”“社交减少”等。在这些评价下，老年人将购买保健品这一行为隐秘化，将购置回来的商品藏于生活空间的各个角落，在被问及是否有购买行为时矢口否认。如此行为进一步构成了老年群体的抵抗实践，以表达对衰老的抗拒、对批评声的反叛以及对子女忽视的不满。同时，被强化的刻板印象以及被贬抑的老化过程弱化了老年群体的主体能动性，也使得其选择权及决策权遭到质疑和剥夺。对于以增强服务对象主体能动性和自我决策能力、去污名化、促进社会公正为己任的社会工作来说，从老年人的视角思考其消费行为将有利于警惕研究对象的非人化，挖掘其对当前微观生活情境和宏观制度环境的真实诉求，从而为进一步改善和增进老年健康制定方案并付诸行动。关注老年人主诉的健康需求，也是研究选取质性研究方法的原因。

据安徽统计局发布的人口统计报告，2019年安徽老龄化程度加深，高龄老人占比上升较快。其中，全省65岁及以上人口886.8万人，占常住人口比重为13.93%，居全国第8位、中部第1位。而T城老龄化程度居于安徽省前列，庞大的老年群体基数以及经济基础为其孕育了潜在的老年保健消费市场。目前国内保健品的销售网络建构及推广以诸如安徽省T城这样的中小型城市为主。T城的保健品行业发展史悠久，销售网点遍布全城。而T城于2018年发布的《国民营养实施计划（2018—2030）》重点提出要着力发展保健品，这也为当地的保健产业的发展创造了政策环境。

综上，研究在安徽省T城通过目的性抽样与长期购买保健品的老年消费者进行半结构化访谈与焦点小组访谈，访谈内容以老年人接触保健品的前因后果、接触保健品之后对身体和心理等层面产生的影响为主，专注于老年主体的叙事，由此探讨老年保健消费背后健康观念与健康决策的形塑过程。最后研究将回答如下问题：老年人是如何看待健康并为之付诸行动的？这种健康观念与获取健康的方式是如何被形塑的？从老年健康社会工作的视角出发，未来应该如何促进老年健康需要的满足？至此，研究试图基于健康观的二重性以形成老年保健消费的解释框架。

二、健康是什么：生命历程中健康观念的变迁

（一）生存型健康观

中华人民共和国成立之初，我国刚经历过战乱，社会各项事业尚处恢复期，面临经济萧条和疾病肆虐的困境。当时刚出生和正处于成长阶段的儿童无法获取足够的资源，苦难几乎成了那一代人的共同记忆。

体质弱的原因要从小时候说起，又冻又饿，手小脚小，四肢发育不全……从小就营养不良，长期造成的，没残废就不错了。（FJ0924，女，77岁）

另一方面，资源的高度集中制约了卫生事业的发展，医疗资源稀缺，整体医疗水平较弱。为此，政府进行了一系列医疗卫生改革，公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成了由中国政府主导的低水平福利性医疗保障制度［14］。这种制度的特征是以预防为主，医疗只作为辅助，个体患病后能得到的治疗有限。

战后国家政权的统一使得社会整体局面趋于稳定，以预防为主的公共卫生政策虽不能从根本上提高全民的医疗条件，但为降低新生儿的死亡率作出了贡献。然而人口基数的扩张加剧了经济困难，很多家庭没有条件就医。且当时医疗资源多集中于大都市，资源的不合理空间配置使得个体无法接触现代医疗，同时传统文化对民间偏方的推崇存在造成二次伤害的情形。家长多凭民间偏方给孩童用药，易留病根和后遗症。

小时候都不知道什么医生的。我身上烂了，身上都是疮，在家里爬来爬去，谁也不睬你。还有我这块肚子，被隔壁干妈家狗咬了一个洞，只给我们弄辣椒面按按，几个月都好不了，现在都有这么大一个疤。伤口化脓后发高烧，耳朵都烧坏了，到现在我右边耳朵早早就聋了。（FY1013，女，79岁）

从公共卫生教育到后来乡村保健体制的建立，教育是影响健康的重要因素［15］。受教育水平低的人对自我健康的认知较差，对形成健康的生活方式和习惯的认知也差［16］，提高受教育水平不仅使得个体能够学习和获得更多的健康知识，还能够获得掌控个人生活的能力，这都有利于个体的健康［17］。那时候政府鼓励群众自主学习健康知识以增强抵御疾病的能力，但由于群众受教育率不高，人们较难获取和吸收健康知识。父辈与母辈的健康意识淡薄，也无暇关注孩子的健康。健康观念产生了代际传递，无形之中也影响了子女对健康的态度。有被访者回忆，“那时候都说别身上有点不舒服就想着去看医生，很矫情，要以此感到可耻。后来我自己也觉得生病了没必要去看医生，自己扛过去就好了”（FL0919，男，71岁）。

父辈、母辈受教育程度低，使得他们自身对健康的意识与态度都相对薄弱和消极，由此对儿童健康状况存在漠视与不负责任。被访者中很多人都提到他们童年时对医疗卫生没有概念，即便工作后有条件就医他们也很少主动获取医疗服务。

生活拮据、医疗资源的匮乏以及受教育程度差，使得当时处于童年期的老年人无法获得个体所需的医疗资源，健康对于他们来说是遥不可及的，只需要满足生存的最低标准即可。很多老人表示，在孩童时期，只要还有口气、能活着就足够了。

（二）工具型健康观

20世纪六七十年代，我国刚经历过自然灾害，社会经济事业处于恢复和建设期，以计划经济为主，整体物资匮乏。学龄期的中断使得被访者离家走向工作岗位，大都是从以体力劳动为主的工人岗位开始的。个体在身体过度消耗的同时无法保证营养供应，更容易造成过劳。男性被访者中有多位中断学业后参军入伍，过早离开熟悉的家庭环境、严苛的部队生活都会对个体的身心造成影响，“没读过什么书，工作不好找，靠关系找了个厂子做工人。原本小时候身体就不好，之后二十多年的三班倒制，都没睡好觉。退休后就是很明显的神经衰弱，两三个小时睡不着，时间长了，心脏供血不足”（FJ0924，女，77岁）。

这些年轻时的经历都对老年人的身体造成了不可逆的损害，直接影响他们晚年的健康状况。此外，由于该时期是我国人口生育的一次高峰，物资紧缺的问题更加严重。被访者青年时期为家中长子或长女的，则在自身工作之外，还需承担养老、育儿甚至照顾弟妹的职责。牺牲自己成全大家的集体主义思想以及尊老爱幼的传统孝道在一定程度上削弱了个体的主体性，也使得个体压抑自身需求成为一种惯性选择，“班要上，孩子要带。弄点好吃的都要紧着儿子、小姑子还有公婆吃，所以我们这一代人为什么身体都不太好？生病了看什么医生？要上班的，一家人等着吃饭”（FJ1031，女，79岁）。

当时我国正实行单位制，医疗资源集中，个体能获得的医疗资源因体制内外有所差异。且在国家买单的公费医疗条件下，医疗水平整体不高，能治疗的病种有限。“那时候我生病了，也没想过去医院，医院哪里治得好？”（FY1031，女，79岁）生活的重担以及工作的压力使得当时身处青年期的被访者无暇顾及健康，沿用了童年时生病时的处置方式。健康对他们而言，只是出于维持生活的手段，带有工具性色彩［18］。六十年代后，我国的医疗中心转向农村，赤脚医生的兴起增强了公共卫生的预防职能，但与此同时也加强了传统中医文化在社会中的传播与渗透，民众更相信经验主义之下的“土方子”。这也为后期以中药为主的保健品奠定了群众基础，“家里穷，下面还有弟弟妹妹，有什么病也不会去医院，因为大医院是没办法的，朋友介绍了几个土办法，可能还有点作用”（FH1023，男，78岁）。

（三）经济型健康观

在社会变革席卷而来之际，职工医疗保障制度改革也被提上日程。随着单位制的解体，原本“单位办社会”的集体主义福利理念成为企业的经济负担，各单位为进一步减负而将非生产性功能让渡给社会，使得社会福利保障的责任主体转向了个体与家庭。这一阶段的医疗改革使得医疗服务的提供需要依赖自由市场经济，弱化了医疗服务的公共属性，在某种程度上强化了社会经济因素对个体健康观的影响，不可避免地导致穷人以及弱势群体对公共卫生服务使用的减少［19］。很多城市职工失去医疗保障，就医负担加重［20］。由此，“看病难”与“看病贵”先后在首轮医改后登上人民日报。

差不多八十年代初，看病很便宜的，挂号就几毛钱，一两毛。我做过阑尾炎手术，就花了八块多。但是那个时候资源紧张，什么都缺。以前是医院没条件，后来是医院有条件了，我们看不起病了。医生只想看能赚钱的病人，对其他病人就不多关心，而且他们能力也没有多好，能不去医院就不去医院，自己买点药吃都比去医院好。（FY1013，女，79岁）

老年人早年累积的不幸遭遇在该时期并没有得到医疗健康服务上的补偿，反倒加重了经济负担。市场经济的推行使得以前受国家统筹的医院因投入资金的锐减不得不自负盈亏，盈利特质逐步显现。医患关系开始变得紧张，其背后实际是获得公共医疗卫生服务的平等性问题［21］。原本由国家承担的健康责任流向个体，医院为谋求自身发展，通过开大处方、滥用检查等非正当手段获取职工医疗保障金额，不仅进一步造成公费和劳保医疗费用的浪费［22］，还将医疗成本转嫁给患者，使得医疗体系的公信力被进一步削弱。

（四）品质型健康观

受中国传统家庭文化观念的影响，老年人在退休后并没有完全脱离家庭责任，仍继续帮助子辈照顾孙辈子女。由此，老年人仍需要对家庭有所贡献，既提供抚育服务，也包括经济上的贴补。同时老年人在奉献自我的同时也希望尽可能减少给子女的负担。

我家儿子不争气！离婚后也没个正经工作，小孩子（孙子）的学费都是我出的。我平常其实很省的，不省怎么搞？孙子我不能不管吧？……买保健品是要花点钱，但我们老了就靠着一个身体，身体不好，也指望不了别人来管我。（FC0816，男，80岁）

像我们就一个女儿，将来我们就是怕瘫到床上。如果不能动，一下子死掉都行。不能给他们添麻烦啊。何况瘫痪了，人活着也没意思。（FG0807，女，73岁）

随着健康老龄化在我国的正式提出，医疗保健成为老龄工作的核心。新一轮医疗卫生体制改革拉开序幕，政府相继出台了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》以及《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，去商品化、政策先行成为此次医改的新特征。城镇职工基本医疗保险制度的施行使得老年群体晚年的医疗条件得到了基础的经济保障，然而由于老年群体自身的慢性病特征以及注重预防的健康理念的兴起，他们不再前往公立医院就医，而是转向了保健品消费。健康是他们该阶段最关注的议题，超越了对生命最低标准的要求，迈向了更高层次的生命质量，“能保证我活着时的生活质量，这是最主要的。我现在走路慢一点，我能走，我能跟你这样讲话，头脑不混乱”（FJ0924，女，77岁），“我不到医院住院，我住得多轻松呢！我天天躺在床上，有什么意思呢？！我门口有个脑梗的人，活得多累啊”（FJ1031，女，79岁）。

老年人如何看待健康的观念受到其漫长人生经历的形塑，宏观制度环境既能限制其对健康的想象、降低健康的标准与层次，也能在社会范围内提升健康意识，以此促进老年人主动追求健康。在这个过程中，老年人作为主体也发挥了其能动性做出不同的选择。风险社会的到来以及医疗卫生体制的改革削弱了个体健康的可控性，健康问题从建国时期政府的统包统揽逐渐转向家庭化和私人化，个体需要自行做出健康决策以应对越来越多的健康风险。保健消费便是其现阶段为满足其健康需求而进行的健康决策。

三、如何获得健康：作为健康决策的保健消费

（一）“医疗—身体”决策

健康与寿命息息相关，死亡将增加个体的不安和恐惧。身体机能日渐衰退的老年群体容易产生对死亡的焦虑以及对健康的重视与追求。医疗机构本应是他们寻求帮助的第一选择，但随着疾病谱的扩大，西医逐渐走下神坛，越来越多的疾病成为无法攻克的医学难关。困扰老年群体的慢性病难以根治，西药的副作用以及高昂的医疗费用必将带来身体、时间和金钱的多重消耗。同时随着“互联网+”时代的到来，医院的配套设施更加电子化与智能化，由此增加了老人的就医困难。医学一方面能够扮演提高个体健康水平的角色，但同时又因其内部技术的局限性而引发人们的强烈审视和反思意识［23］，患者容易对医疗体系产生负面情绪。

作为医方，患者密度和工作强度的加大使得他们被迫缩短看诊时间，自身也容易产生焦躁、不耐烦等情绪问题。而作为患方，老年群体在就医过程中也容易因此触及敏感心理，对医院产生排斥和抵触心理。近年来健康服务的职能逐渐向社区下沉，然而由于医务人员数量相对不足、服务质量有待提高、绩效考核机制不健全、签约服务认可度较低等问题［24］，加之全国各地社会经济发展水平各异，该制度的推进难以真正落地与深化，因而服务的实际成效有待提升，老百姓对其的信任度也不高。

那个社区医疗卫生站没什么用，我们老年人一年一次的身体检查，他把单子一发回去了。他让我自己回来看，我们拿着老花眼镜看，字好小好小，还要放大镜看一下，看了也没人给解释解释。（FG0807，女，73岁）

这就是经济驱动，社区发了多少表收多少钱。国家拨钱，他们就很容易夸张，我没有的病，他们非要说我有，就想通过这个搞钱。（FS1023，男，80岁）

我国保健品的第一个辉煌时代正是首轮医改开始之际，保健公司的出现迎合了老年人对生命和健康的需求，具体包括以预防为主的理念、中药为主的成分以及一对一的医疗服务，这些特征在一定程度上满足了老年群体在医疗层面对身体的健康诉求。老年人转向保健消费的主要原因便是为了满足其不能在其他医疗机构获得的医疗服务。目前市面上的保健公司正是以保健产品为载体满足老年人对预防、治疗、调养等综合性医疗需求。基于此情境，老年群体对健康的态度便已经具象化为对实际医疗需求满足的路径，保健公司成为其健康决策的现实场域。

（二）“教育—知识”决策

通过对老年人生命历程的回顾以及结合被访者的学历可知大部分老年人年轻时受教育程度不高，健康意识较差，更缺乏获取健康知识的途径。由于公立医疗机构难以满足老年人日常对健康知识的需求，国家从公共卫生体系层面将健康教育的职能转向基层，包括社区健康卫生办公室以及基层医疗卫生服务站的建设。然而这种政策的实施成效并不如预期，存在知识讲座流于形式、覆盖率低、受欢迎度不高等现实桎梏，“什么知识宣讲？那没有的。那些医生都很懒啊，问什么都不好好讲。我还不如来这边（保健公司）听听课，这里的老师态度很好的”（FC0813，女，70岁）。

保健公司在推销产品前会通过公开讲课的形式向老年人传播健康知识。由于他们贴近群众，深知当下困扰老年群体的病症难题，授课内容更迎合老年人的需求。其次，这种类似校园课堂的知识传播形式也弥补了老年群体曾经缺失的教育机会，以固定的听课时间、群体互动的课堂氛围、课后辅导等元素再现课堂教育，深受老年人的喜爱。不少被访者都在访谈中展示了他们做的笔记，有的图文并茂，有的详细厚实，足见其听课的认真程度，“我们上课都会记笔记，带本子，学知识，可以了解得更多。平常我们去医院，医生也不会有这个功夫和我说这么多”（FZ0925，女，78岁）。有的老年人久病成医，说起各种“老年病”的治疗方法头头是道，他们认为这些都是多年在保健公司听课的结果。这些健康知识并不局限于针对某种疾病，还包括健康生活方式的小诀窍以及健康食疗的配方等。在年轻人看来，可以轻易靠搜索引擎获得的知识，对老年人来说却有壁垒。尽管社会大众多将这种聚众开课的知识讲座视为卑劣的营销手段，但从老年群体的主诉视角出发，此类课堂恰恰是更适合他们获取健康知识的渠道。

（三）“主体—心理”决策

自我概念反映个体对自身的认知与观念，通过个人拥有的物品、所属的群体、所进行的选择和所从事的行动来予以证明和支持［25］。而物质作为一种符号性的沟通媒介，是个体向他人表达和展示自我的重要方式［26］。在保健消费的过程中，老年群体凭借保健品，通过行使消费权从而建立、保护和提高自我概念，充分发挥个人的主体能动性。

从早年经历可知，受经济条件制约、物质的丰富程度以及传统文化价值观的影响，很多老年人始终保持着强烈的责任意识，消费以不超过自身能力范围为前提，更多为子孙后代着想，因此其消费的选择权和自主权都受到限制。改革开放以来，随着人民生活水平的提高，老年人的主体意识不断增强。杨赞［27］曾提出中国老年家庭的消费水平在退休之后反而上升，主要原因是老年家庭更倾向于将增加的可支配收入用于丰富老年生活和提高生活水平。子女虽然可以影响老年人的决策，但最终的决定权在老人自己手中，“我花的是自己的钱”（FH1023，男，70岁）和“我是为自己好”（FJ0924，女，77岁）。

老人开始关注自身的健康并进行健康消费，代表其有做选择和决定的自由与权利。这种自由的实现正是个体依靠现代社会琳琅满目的选择机会而确立的［28］。从消费者的角度出发，老年群体购买保健品的背后是对收入的支配权和控制权，在消费过程中他们也行使了选择权和决策权，由此摆脱以往的弱势群体标签。面对各色各样的保健产品，他们并非只是被动的、完全失去理性的消费，而是有自己的逻辑判断和选择过程。

我不会盲目地乱买……会判断一下。同类产品，每家的有什么不同，哪家更好，我都会比较。（FL1022，女，79岁）

过多的，吃了也没用。你要根据自己的情况，不能瞎买。买许多，它里面还有相克的地方。还是要对症下药。卖保健品的人，未必能和你说得很清楚，你自己必须要注意，不能乱吃。（FC1023，78岁）

而从产品提供者的角度出发，保健公司除了满足老年群体对健康的需求，也从心理层面满足了老年人对自尊感、归属感和渴望被关注的心理需求，具体包括为老年人提供的一对一服务、类似“夸夸群”的认同式沟通、重构的集体空间与活动、耐心倾听以及日常的嘘寒问暖。这种对老年人健康需求的精准对标，反映出当下老年群体健康意识与主体意识的增强。老年人通过保健消费的过程进一步巩固并实现其自我概念和主体能动性的外显化，就此类消费而言是偶然，但就整体社会文明发展进程而言也是必然。

四、融合取向：老年健康社会工作的作用空间

（一）宏观职能与微观情境的融合

在美国文化中，老年人的形象不可避免地与依赖和无用联系起来，几乎不会承担实质性和有意义的角色，这些负面公共印象已经成为一种规范，将老年人病理化为社会问题［29］。老化作为个体的必经阶段，正承载着年龄歧视主义所带来的负面刻板印象，包括在以往的商业逻辑和消费场域中，年轻群体被设定为消费主力，老年人常常被排除在消费市场之外，其消费角色和消费能力长期处于被忽视的状态。尤其在老年保健消费的过程中，由于其消费行为与大众对老年群体的印象和期望相悖，也不符合消费主义逻辑中的理性选择标准，因而面临外部社会大众与内部家庭成员的质疑与批判。作为消费者主体的老年人，已经悄然从消费场域中消失。其次，无论是国家社会福利保障体系还是社会工作的走向皆以托底为特征，随着社会经济的发展，很多“一般老年群体”遭到了某种程度的忽视。尤其对于本研究中的老年群体来说，他们恰恰不是最受政府和社会关注的类型，而是有一定经济能力的普通老年人。该群体在日常生活中的福利缺失与未得到满足的需求并没有得到政府和社会的重视。

社会工作作为西方传入的舶来品，在历经多年发展与变革后已逐渐扎根于我国本土语境。实际上，社会工作应拒绝通用的标准或以权威构成的歧视主义和霸权主义，警惕那些被建构的认知和结论。然而在被纳入制度体系的过程中，社会工作具有了鲜明的行政色彩，在对社会公正的倡导和追求中受到制度体制的束缚，在微观层面则成为了主流话语的附和者，在强调案主自决的同时加强了自身的管控特征，让不平等本身正常化。由此既削弱了个人的主体能动性，又弱化了其自身的专业性。目前弱势群体的涵义正随着社会发展而发生改变，增进社会福祉的要求便是让更多的人有资源满足需求并应对困难和风险。当社会工作对服务对象的筛选与政府的各项标准完全趋同，便容易限定福利惠及的范围。那些在当前国家福利体系下遭到忽视的群体也同样成为了社会工作的缺漏。从该角度出发，社会工作应从专业本身的价值理念进行反思，在兼顾行政性嵌入的同时，警惕专业方向的偏差。而针对老年保健消费这一具体社会情境，应融合专业化进程中的宏观职能意义与微观情境意义，尤其注重老年群体主诉的需求。

（二）基于老年健康服务的医疗与保健融合

健康问题加剧了生活世界的风险性，个体与家庭很多时候无法独自应对。老年群体的健康不仅仅是个体问题，其背后也反映出老年健康福利水平。社会工作的宏观职能包括推动社会福利体系的发展，其专业发展的程度与水平也反映了社会福利的完善程度。而社会工作的微观职能涉及具体的服务对象，譬如可整合健康社会工作与老年社会工作的职能以协助老年群体获得健康服务，即老年健康社会工作。它的具体内涵为基于健康老龄化概念框架，以老年人为主要对象，运用社会工作专业方法，整合健康照料服务和老年福利服务，维持和改善老年人的生理、心理及社会健康，提高老年人生活和生命质量的社会工作服务［30］。

社会工作本身因涉及社会的不同领域而具有天然的融合性取向。在老年保健消费这一具体情境中，其同时包含老年、健康与医疗等多重主题，早已超出消费主义逻辑。医疗与保健既相互区别又有交叉，若要从大健康的角度出发进行整合，则需要以社区基层卫生服务为枢纽，基于政府、基层社区与社会组织的联动，以社区为平台，链接医疗卫生服务的资源，为社区老人提供更好的健康服务。具体包括：第一，识别有就医困难的老年群体，为其创建绿色通道，通过社区与医院的联动，改善老人的就医环境，便利其出行及就医手续的办理。同时提升社区基层医疗服务的质量，助力打通上下转诊通道，促进分级诊疗与家庭医生政策的落地与施行，搭建居民与基层医疗服务的桥梁；第二，满足居民尤其是老年人对健康知识的需要，基于基层卫生服务中心、卫生站以及社区卫生健康办公室的资源调配，于社区内开设健康大讲堂等知识宣讲活动，并基于调研和走访了解老年群体近期热衷的保健品，及时综合工商部门及互联网查证等多途径对公司进行核查，警惕保健消费中的陷阱，在合理维护老年人的消费权益中发挥科学引导作用。尤其在当下数字化社区的建设背景下，数字医疗是老年人关注的重点，社会工作的介入将有利于促进老年群体的数字融入以获取更加精准的医疗服务［31］，进一步缩小老年人群的数字鸿沟；第三，协助社区策划老年集体康乐活动，充分发挥社会工作的专业力量，杜绝行政色彩浓厚的形式主义，真正从老年人的需求出发设计和开发活动以丰富老年群体的闲暇生活。同时也应以社会工作的专业理念与方法帮助老年人调试心态，必要时可及时帮助老人转介心理医生，保持对老年人心理健康的关注。

（三）健康责任主体的融合

保健消费的核心在于对健康的维护。个体健康不仅是私人问题，更是国家公共卫生健康体系中的基础。在为老年人提供健康服务的过程中，应讨论健康的界定以及健康责任的分配与归属问题，厘清以公立医院为代表的公共医疗体系与以保健行业为代表的市场健康行业扮演的角色。

现代卫生的核心议题离不开个人与国家的拉锯，健康责任的归属和承担者也随着社会变迁而有所侧重。我国在完成社会主义改造后，实行了制度型城乡集体福利，个人以工作单位为依托得到基本保障，其中便包括免费医疗服务，国家是个人医疗福利保障的主要责任方。单位制解体和医疗改革之后，医疗服务进入市场，国家对公共卫生的资源投入愈发不足，在无形当中形成了一个中国特色——重治疗轻预防［32］。与此同时，公共医疗自负盈亏，国家资助力度较之前有所减弱，个体的健康责任逐渐由国家滑向个体。国家对保健品行业的态度背后隐含着市场经济进入健康福利领域的信号。公共医疗之外的保健行业是个体寻求健康的新路径，老年群体的个人选择也象征着健康责任的归属正发生新的转向。近年来，个体自我医疗呈现上升趋势。尽管自我医疗以药疗为主，我国的医疗和保健却存在理论层面上的分离而实际操作中有所混淆的悖论。医保作为国家对个体健康责任承担的体现并未将保健囊括其中，这也为健康责任的归属从国家进一步滑向个体创造了条件。

健康实际应是公民的一项社会权利，政府有为公民提供卫生保健服务并通过公共财政制度承担维护全民身心健康的责任。从《“十三五”健康老龄化规划》到《健康中国行动（2019—2030年）》，我国首次在国家层面提出健康领域的中长期战略规划［33］，政府表现出对全民健康的关注与重视，未来我国将以疾病预防和健康促进为核心，明确将实现从以治病为中心向人民健康为中心转变，让每个人都承担起自己健康的第一责任，由此也肯定了个人在健康维护中应承担责任。

“健康中国2030”战略的实施以及《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的颁布标志着国民健康保护体系的形成，也使得健康问题的责任主体从个体扩大至国家、社会及家庭。实则健康责任不应完全归属国家或个体某一方，而需要全社会的共同参与。社会工作因其自身专业涉猎个体、家庭乃至社会层面，未来将发挥纽带作用将各社会责任主体相串联，以助力国家层面的统筹，将健康责任分布到全社会，推动全社会共同参与的多元化健康之路的建设。

五、结论与反思

通过对老年群体健康观念变迁的梳理，可知其晚年时期的健康观是一个动态形塑的过程，受到早年经历的影响。而保健消费作为一种健康决策既受到纵向性健康观变迁的影响，也与其当下健康需求未得到满足的现实情境相关。老年群体迈向保健消费的背后实则是其健康需求从抽象性观念到具体性健康决策的转向，隐含其对健康的迫切需求与现实医疗健康服务不足间的矛盾。在此背景下，传统医疗服务无法满足老年群体晚年对健康的需求，其中包括对医疗资源、健康知识以及消费权力的行使。为此，他们开始寻求新的健康之路，由此也塑造了基于健康观的老年保健消费阐释框架（如图1）。

图1 基于健康观的老年保健消费阐释框架

从健康观的抽象性出发，可知个体对健康的观念在生命的不同阶段都受到社会环境的影响，是宏观时代背景及个人主体能动性共同塑造的结果。当下老年群体的健康观念正经历了从基本生存到品质生活的转向，受到个体生活轨迹与社会结构变迁的交互影响。个体对健康的态度和认知将直接影响其获取健康的行为，保健消费是一种在“医疗—身体”“教育—知识”“主体—心理”三个层面形成的健康策略，受到健康观念与当下健康资源与服务供给的共同作用。与此同时，健康决策也具有反作用，个体的健康观念也随着健康状态的改变而发生更迭，中医的整体医疗观、保健知识的摄入以及个人主体能动性的提高都将进一步强化个体以预防为主的健康理念，削减其对医疗的过度依赖。在这个过程中，老年人对长寿的理解也从单纯的时间长短转向了生命质量的优劣。未来老年健康社会工作应从老年健康需求出发，在宏观职能与微观情境、基于老年健康服务的医疗与保健以及健康责任主体三个层面达成融合取向。

医疗并非人们寻求健康的唯一之路，预防和日常保养成为了健康维护的主要内容。老年群体保健消费的背后体现出社会整体健康观的变迁，是他们从以治病为目标向预防和康养转变的信号。而保健行业的兴起，正是人民群众突破病与医的二分和边界，从以疾病治疗为中心的传统健康观转向以促进健康为中心的整体健康观的体现。以往对老年人保健消费的解读忽视了健康观的影响以及老年人对健康的根本诉求。研究旨在批判投机倒把、破坏市场规则的无良保健品销售厂家之余，也试图破除社会对老年保健消费的污名与偏见，将保健消费拉回老年健康议题。

当前投身保健的老年人已经认识到综合的、健康的生活方式才是维护健康的重中之重。群众健康观念的转变也有利于未来医疗资源配置，缓解医疗资源紧张的压力。然而自医疗体制改革后，原本应对公共预防问题的全科医生队伍缩小，庞大的专科医生队伍取代了全科医生，削弱了公立医院公共卫生和疾病预防的职能，同时基层医疗机构又失去了诊疗能力，两者之间如何达到平衡以满足人民的健康需求，未来仍需探索最适宜中国本土语境的医改之路。

在2016年全国卫生与健康大会上，习总书记提出“树立大卫生、大健康观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心”，这句话其实正是顺应世界潮流，体现了健康在价值理念上的深刻嬗变。健康并非指不生病，还涉及各种生理、心理和社会的影响因素，这便涉及到医与养以及医疗与保健的内涵厘定。迄今为止，保健在世界范围内还没有统一的界定和范围。不少西方发达国家都将保健品归属于医疗用品统一监管。而在我国，保健品只是一种食品类别下的营养补充品，不以治疗疾病为目的。尽管理论层面的定位划清了保健品与药品即保健和医疗的界限，但中药具有药食同源的性质，在实际操作层面存在悖论。

从医学化与去医学化的角度而言，当前世界上已经出现了逆社会医疗化的趋势，如健康管理、安宁疗护以及临终关怀等［34］。当我们在反思如何提高公众的健康水平时，可以对医学化进行重新定位，即避免完全将个体置于医学语境中，转而从健康福利的视角看待个体的日常行为［35］。保健并不能算完全意义上的去医学化，其本身仍以服用保健品为主，而保健品的本质依然是药疗。未来应避免医学化进一步泛滥入侵日常生活，同时也不能完全否认两者间重合的模糊地带。一方面，我们无法完全脱离医疗来谈健康，需要从保健消费背后的隐喻出发，警惕老年群体对公共医疗以及基层社区卫生站的满意度，提高老人患病时的就医意识，为老年群体营造更适宜的就医环境；另一方面，也不应忽视预防和日常保养对健康愈加明显的影响。未来是否应该在医与养之间划出明确的界限，抑或是从医学化与去医学化的角度来探讨老年保健消费，仍值得进一步探究。