显微镜下经侧裂入路开颅血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血患者的疗效观察

李志信，吴现磊

(郑州市金水区总医院 神经外科，河南 郑州 450000)

高血压性脑出血(HICH)是高血压最严重的并发症，是因血压升高未得到有效控制，导致脑内动脉血管壁初出现管壁变薄、弹性降低、局限扩张，当血压突然升高时出现血管破裂的危急重症，多发于有高血压史的老年患者[1]。基底节区是HICH 的常见出血部位，因其出血位置深、手术操作难度大，对患者的神经功能及生命安全造成极大威胁[2]。外科手术是HICH 的常规治疗方式，其通过清除颅内血肿、控制出血点、降低颅内压迫的方式治疗脑出血，以往研究发现不同手术入路方式及途径会对手术的疗效产生影响[3]。本研究即通过采用不同的手术入路，对比两组患者术后血肿清除率、生存质量、并发症发生率的区别，探究显微镜下经侧裂入路开颅血肿清除术治疗基底节区HICH 患者的疗效，具体研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取97例2017年5月至2020年6月于郑州市金水区总医院就诊的基底节区HICH 患者，经我单位医学伦理委员会批准通过后，根据手术方案的不同将患者分为研究组(49例) 与对照组(48例)。研究组男性26例，女性23例，年龄53 ～76 岁，平均(62.14±5.96)岁，高血压病史3 ～12年，平均(5.72±1.68)年，脑出血量32 ～61 mL，平均(42.18±4.05) mL，入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)7 ～14 分，平均(10.52±2.63)分。对照组男性27例，女性21例，年龄52 ～78岁，平均(62.59±6.13) 岁，高血压病史2～14年，平均(6.06±1.75)年，脑出血量30 ～60 mL，平均(41.43±4.77) mL， 入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)6 ～15 分，平均(10.31±3.28) 分，两组一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，可以进行对比分析。

纳入标准：(1) 患者均符合《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》[4]中的HICH 诊断标准，并经影像学辅助诊断后确诊为基底节区HICH；(2)术前GCS 评分＞3 分，脑出血量≥30 mL，符合HICH 的手术标准；(3)患者家属同意纳入研究并自愿签署知情同意书。

排除标准：(1) 患者合并恶性肿瘤或其他影响患者预后结果的病变；(2) 患者既往存在神经功能异常、精神异常等症状。

1.2 方法

两组患者均行术前情况评估，检测生命体征，气管插管全麻，常规术前备皮、消毒铺巾，患者取仰卧位。

对照组采用传统经颞叶皮层入路开颅血肿清除术[5]：自头侧颞部取马蹄状切口，铣下约4 cm×6 cm 大小骨瓣，暴露硬脑膜并以放射状切开，依据穿刺点切开脑皮层，分开脑皮质。定位血肿位置后经颞叶皮层穿刺在上方行血肿吸引，后分开颞叶并进行血肿清除，对出血部位给予电凝止血等治疗，置管引流，逐层缝合。

研究组采用显微镜下经侧裂入路开颅血肿清除术[6]：自患侧颞部取4 ～6 cm 切口，自翼点入路做约4 cm×4 cm 大小骨窗，铣下骨瓣，十字切开法打开硬脑膜，后使用显微镜辅助手术，锐性分离侧裂脑膜及蛛网膜，引流部分脑脊液降颅内压，分离侧裂无血管部位至血肿上方组织暴露，上方穿刺血肿并使用窄脑压板，显微镜下吸引清除血肿并小心冲洗并将周围组织与血肿分离，对出血部位给予止血治疗。清理完成后置管引流，复位骨瓣，逐层缝合。

术后给予补充电解质、吸氧等生命支持，注射甘露醇、呋塞米等脱水药物，给予抗感染治疗，密切监视患者生命体征。

1.3 观察指标

(1) 手术基础指标：观察记录患者手术时间、术中出血量及住院时间。(2) 血肿清除率：在术前及术后1d 分别行脑部CT 检查，对比记录患者血肿清除率，血肿清除率=( 术前血肿量- 术后1 d 血肿量)/ 术前血肿量×100%，术前及术后血肿量使用3D-Slicer 软件测量[7]。(3) 格拉斯哥预后量表评分(GOS)[8]：术后1月进行评估。5 分为预后恢复良好，基本可进行正常生活；4 分为虽有轻度残疾但生活基本自理或需部分协助；3分为残疾程度重但精神意识正常，需要在护理下生活；2 分为精神抑制，为植物状态，仅有轻微反应；1 分为死亡。4、5 分视为预后良好。本研究中无患者术后1月内出现死亡。(4) 世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-100 量表)评分：于术后1月进行调查评估。量表内容包括生活情况、生存质量、身体及心理健康状况、自理能力等6 大领域的24 个方面，共100 项问题，换算总分为100 分后分数与生存质量呈正相关( 分数越高则生存质量越好)。(5) 并发症发生率：对术中及术后1月内出现并发症进行统计，统计内容包括颅内感染、再出血、肾功能衰竭、上消化道出血。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件，对本次研究数据进行分析，计数资料以n(%) 表示，行χ2检验，计量资料以±s表示，行t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术基础指标、血肿清除率比较

两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，研究组血肿清除率高于对照组，住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术基础指标、血肿清除率比较(± s )

表1 两组手术基础指标、血肿清除率比较(± s )

别 例数 手间术/m时in术量中/出m L血 住院时间/d 血率肿清/%组除研究组 49 68.69±12.43 50.49±6.24 14.08±3.52 42(85.71)对照组 48 69.72±13.74 52.27±6.61 17.14±3.69 31(64.58)t/χ2 0.387 1.364 4.180 5.815 P 0.699 0.176 ＜0.001 0.016

2.2 两组GOS 量表、WHOQOL-100 量表评分比较

研究组GOS 量表评分、WHOQOL-100 量表评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组GOS量表、WHOQOL-100量表评分比较(± s )单位：分

表2 两组GOS量表、WHOQOL-100量表评分比较(± s )单位：分

例数 GOS 量表评分 WHOQOL-100 量表评分组 49 4.03±0.64 80.64±4.21组 48 3.48±0.72 76.25±4.13组别研究对照t 3.978 2.822 P＜0.001 0.006

2.3 两组并发症发生率比较

研究组出现并发症2例，并发症发生率为4.08%，对照组出现并发症9例，并发症发生率为18.75%；研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

高血压是脑出血发病的重要因素，其导致脑内动脉血管壁出现变样、出血或动脉瘤，对HICH 的发生留下隐患，患者发病时表现为头晕、头痛、肢体偏瘫、意识障碍等症状，病情急骤，抢救有效时间短暂，致死率及致残率均较高，易出现神经功能损伤。基底节区中的壳核与丘脑是HICH 的最常见病灶部位，血肿压迫及颅内压升高对基底节区的影响会导致出现典型三偏征(偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍) 及意识障碍，因神经功能紊乱导致机体产生应激反应，术后易产生上消化道出血、肺部感染、肾功能衰竭、二次出血等并发症及神经功能损伤[9]。因其较高的发病率及不良预后，基底节区HICH 的诊治及手术是神经外科的研究热点话题。

本研究通过对两组患者分别采用显微镜下经侧裂入路开颅血肿清除术及传统经颞叶皮层入路开颅血肿清除术，对比术后血肿清除率、GOS 量表评分、生存质量及并发症发生率，研究结果显示研究组血肿清除率、GOS量表评分、WHOQOL-100 量表评分均高于对照组，研究组并发症发生率低于对照组。分析其结果为显微镜下经侧裂入路开颅血肿清除术相较于经颞叶皮层入路的手术方式路径更短，能回避更多的脑组织，显微镜的辅助可以为血肿与周围组织的分离清理提供更详细的视野，使用锐性分离侧裂脑膜及蛛网膜的方式替代了切开脑皮层，对脑组织的破坏相对更小，降低了对大脑神经功能的不利影响，从而降低了因应激反应造成的并发症发生率，提高患者的生存质量，并改善预后，减少因神经功能损伤导致的残疾及意识障碍[10]。

综上所述，基底节区HICH 患者应用显微镜下经侧裂入路开颅血肿清除术可以提高血肿清除率与术后生存质量，减少住院时间，改善预后，降低并发症发生率。