儿童社区获得性肺炎的病原菌及耐药性变迁

刘娟，张娟，白静，尚彪

(川北医学院第二临床学院，南充市中心医院 儿科，四川 南充 637000)

社区获得性肺炎(CAP)是儿科的常见病、多发病，也是导致5 岁以下儿童死亡的重要原因之一[1]。而引起CAP 的病原菌分布在不同地区有一定的差异，病原菌的构成比及致病菌的耐药性随时间变迁也会发生变化。我们通过对近3年于南充市中心医院儿科住院的CAP 患儿病原菌分布和细菌的耐药情况进行分析，以期为本地区的经验性治疗CAP 提供一定的理论依据，指导临床合理用药。

1 材料与方法

1.1 材料来源

收集2016年1月至2018年12月于南充市中心医院儿科病房住院的CAP 患儿合格痰液标本分离出的菌株。

1.2 方法

1.2.1 痰液标本采集和处理

患儿均于入院当天使用抗生素前采集痰液标本，经生理盐水清洗口腔后采用咽深部负压吸引法，收集大于1 mL 的痰液于一次性无菌痰液收集器中，标本采集后2小时内送检。每低倍镜下鳞状上皮细胞＜10 个，多核白细胞＞25 个，或鳞状上皮细胞:多核白细胞者＜1:2.5 者为合格痰标本。合格标本接种于培养基，分离的病原菌浓度≥105 cfu/mL，选＞60%的优势病原菌行药敏试验。

1.2.2 细菌培养、鉴定及药敏试验方法

将采集的痰液标本分别接种于巧克力平板、羊血平板、麦康凯平板/中国蓝平板，巧克力平板及羊血平板，置于5% CO2环境，35 ℃孵育，18 ～24 h 观察结果；培养基由贝瑞特生物技术有限公司提供。采用美国BD公司生产phoenix-100 全自动细菌鉴定药敏系统，细菌鉴定严格按说明书操作和全国临床操作规程进行[2]，药敏严格按照美国临床实验室标准化协会(CLSI)2014年[3]制定的标准进行操作和结果判定。测定抑菌浓度(MIC)的质控菌株: 金黄色葡萄球菌ATCC29213, 副流感嗜血杆菌ATCC49247, 大肠埃希氏菌ATCC25922，肺炎克雷伯ATCC700603。

1.3 统计学处理

采用SPSS 24.0 软件进行数据处理，计数资料用百分率(%) 表示。

2 结 果

2.1 2016—2018年CAP 病原菌分布

2016—2018年共培养病原菌957 株，每年分离病原菌为328 株、310 株、319 株，检出菌株以革兰氏阴性菌为主，常见病原菌为大肠埃希菌、流感嗜血杆菌及肺炎克雷伯菌，革兰氏阳性菌主要为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及溶血葡萄球菌。见表1。

表1 2016—2018年CAP病原菌分布(n，%)

2.2 2016—2018年产酶菌株检出率

2016—2018年耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP) 检出率分别为35.29%、38.55%、40.70%，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 检出率分别为42.86%、48.00%、58.33%, 耐甲氧西林的溶血葡萄球菌(MRSH)检出率分别为60.00%、66.67%、71.43%, 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) 的大肠埃希菌检出率分别为37.7%、40.68%、43.08%，产ESBLs 肺炎克雷伯菌检出率分别为48.21%、51.85%、53.57%。见表2。

表2 2016—2018年产酶菌株检出情况[%(n/N)]

2.3 2016—2018年主要革兰氏阳性菌药敏结果

检出的主要革兰氏阳性菌均对红霉素、克林霉素100% 耐药，未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药菌株；肺炎链球菌青霉素耐药率分别为35.29%、38.55%、40.70%，对头孢噻肟、头孢曲松未检出耐药；金黄色葡萄球菌及溶血葡萄球菌对苯唑西林耐药达50% 左右，对头孢噻肟、头孢曲松耐药率较低。见表3。

表3 2016—2018 主要革兰氏阳性菌耐药率(%)

2.4 2016—2018年主要革兰氏阴性菌药敏结果

检出的主要革兰氏阴性菌对亚胺培南未检出耐药，对丁胺卡拉霉素耐药率很低，对哌拉西林/ 他唑巴坦耐药率较低，对头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟耐药率较高且呈逐年上升趋势，对氨苄西林耐药率均在75%以上；流感嗜血杆菌对头孢替坦、头孢匹美、氨曲南、妥布霉素、环丙沙星均为检出耐药，对头孢呋辛耐药均在60%左右；克雷伯菌属对氨苄西林/ 舒巴坦、庆大霉素耐药率均在50% 以上，对头孢替坦耐药率均在80% 以上；铜绿假单胞菌对头孢替坦、复方新诺明100%耐药，对氨苄西林/舒巴坦耐药率几乎均达90% 以上。见表4。

表4 2016—2018年主要革兰氏阴性菌耐药率(%)

3 讨 论

CAP 的病原学研究一直是国内外医学者关注的热点问题，细菌感染是发展中国家儿童肺炎的重要病因，也是重症肺炎的首要因素。细菌的耐药是一个严重威胁人类健康的问题，抗生素的过度使用加速了耐药性产生的过程。针对病原菌合理选择抗菌药物是避免诱导耐药产生、提高临床治愈率的重要手段。

本研究中2016—2018年CAP 住院患儿的病原菌检出以革兰氏阴性菌为主，且其检出率呈上升趋势，和来自山东日照的报道有所差异[4]。革兰氏阴性菌主要大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌，革兰氏阳性菌主要为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，和相邻地区[5-6]的报道基本一致，但和国内外其他地区有一定差异[7-8]。CAP 病原菌的分布存在地域差别，需要了解本地区的病原菌构成情况，以更好指导临床用药。

2016—2018年PRSP、MRSA、MRSH、 产ESBLs的大肠埃希菌及产ESBLs 的肺炎克雷伯菌检出率均呈逐年上升趋势。相对全国细菌检测报告中儿童PRSP 为2.2%, 儿童分离金葡菌中MRSA 的检出率呈上升趋势，凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株检出率由2016年的77.6%上升至80.3%[9]，本研究中PRSP 的形势较严峻，而MRSA、MRSH 接近或稍好于全国水平。对照全国较近资料中显示的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌ESBL 总检出率为75.9%、46.7%[10]，本资料中产ESBLs 的大肠埃希菌检出率明显低于全国水平，肺炎克雷伯菌ESBLs 检出情况和全国基本一致。

药敏结果显示，我们检出的革兰氏阳性菌对红霉素、克林霉素均不敏感，对万古霉素、利奈唑胺全部敏感,其中肺炎链球菌对头孢噻肟钠、头孢曲松耐药全部敏感，葡萄球菌对头孢噻肟钠、头孢曲松耐药率也较低, 与国内的报道相似[11-13]。提示我们在临床工作中高度怀疑肺炎链球菌感染时，头孢噻肟钠、头孢曲松是更优的选择，但考虑葡萄球菌感染的重症病例时，仍建议首选万古霉素，以免延误病情。

上海儿童医学中心报道[14]，大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率分别为8.33%、10.29%。来自19 家医院的资料也显示[15]，2014年儿童碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率为15.9%，我们的研究中尚未检出对亚胺培南耐药的革兰氏阴性菌，但大肠埃希菌和克雷伯菌属对两种酶抑制剂复合制剂及头孢菌素类耐药率明显上升情况和全国资料[16]一致。田磊等报道[17]，流感嗜血杆菌中产β- 内酰胺酶为21%，对氨苄西林耐药率为35.00%。浙江的报道显示[18]，26.7% 的流感嗜血杆菌菌株β- 内酰胺酶阳性, 对氨苄西林耐药的菌株为28.0%，多重耐药株占11.0%。在我们的研究中，流感嗜血杆菌的耐药情况更严重,对氨苄西林耐药率75%以上，对二、三代头孢菌素耐药率在60% 以上。虽然本资料中未检出对碳青霉烯类耐药的菌株，但革兰氏阴性菌的耐药问题在逐步加剧，在临床中应慎重选用碳青霉烯类抗菌药物，否则可能出现碳青霉烯类耐药菌株，严重影响重症革兰氏阴性菌感染CAP 患儿的治疗效果。

通过本次研究，了解了本地区CAP 病原菌及细菌药敏性变化情况，提供了本地CAP 病原菌的流行病学信息，对于指导本地区儿科医生临床选药可以提供一定的理论依据。但肺穿刺是CAP 病原菌的金标准，我们的细菌培养标本来自呼吸道分泌物，其结果不能完全代表CAP 的病原菌，同时我们的数据来自同一医院，存在一定局限性。在未来的研究中，我们将联合本地区更多医疗机构、采用更先进的病原菌研究方法进行CAP 病原学研究，为规范管理儿童CAP 及科学合理使用抗菌药物提供更有力的证据。