内窥镜逆行性胆管胰管造影术联合腹腔镜治疗急性胆源性胰腺炎的临床价值

贺 华，刘 杰，王幼芳

（惠阳三和医院急诊科，广东惠州 516211）

急性胆源性胰腺炎（ABP）是由各类因素导致的胆胰管出口排空不畅，常见致病因素有胆管结石、胆囊结石、胆道感染等，患者起病突然，病情发展迅速，腹部有明显疼痛感，并呈阵发性加剧，疼痛往往会蔓延到肩部、肋骨以及腰背部，同时部分患者还伴随着恶心、呕吐、腹胀等症状，若不予以及时治疗，将引发机体多器官衰竭、全身感染，危及患者的生命安全[1]。当前治疗ABP 的常用疗法包含传统的内科保守疗法、外科开腹手术疗法，但是这两种方式均存在一定的缺陷。保守治疗不能去除病因，易反复发作或极易发展成为急性重症胰腺炎，甚至会导致患者多个器官出现功能衰竭而引起死亡；而开腹手术治疗创伤较大、恢复较慢、治疗风险极大且费用较高，所以难以被广大患者接受。因此，应寻求一种更为有效、安全的治疗方案，来提高患者术后康复效果[2]。鉴于此，本次研究以68 例ABP 患者为例，对比分析腹腔镜手术、双镜联合的应用价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月至2020 年7 月惠阳三和医院收治的68 例ABP 患者作为研究对象，按照随机数字表法分成对照组和研究组，每组34 例。对照组男性14 例，女性20 例；年龄40～63 岁，平均年龄（51.51±3.83）岁。研究组男性15 例，女性19 例；年龄41～64 岁，平均年龄（52.53±3.83）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经惠阳三和医院医学伦理委员会审核批准。患者及家属对本研究均知情，并签署知情同意书。纳入标准：①符合ABP 的临床诊断标准[3]；②患者均有不同程度的上腹部疼痛；③肝功能异常、尿淀粉酶、血清淀粉酶上升 。排除标准：①存在内镜诊断、手术禁忌证者；② 并发严重的心、肝、肾等器官功能障碍者；③伴严重感染类疾病患者；④精神类疾病患者。

1.2 方法 所有患者在入院之后都需禁食禁水，并为其采取补液、营养支持、胃肠减压等常规治疗，使用生长抑素、H2 受体阻滞剂来保障酸碱、水电解质平衡以及对抗生素预防性的使用。对照组行腹腔镜手术治疗。具体操作：①取患者平卧位，为其进行全麻，使用三孔法对腹腔探查；②对于急性胆道性梗阻患者，将胆囊切除，使用胆道镜进行探查取石，然后进行T 管引流；③将胰腺显露，胰腺被膜电凝分离，手术期间需要注意，按照病变情况对手术方式确定，若是患者出血坏死、渗出较多，需要将胰腺被膜钳夹，并将坏死及脱落组织清除干净，积液吸净，然后将双腔引流管置入；④对于伴肝内胆管结石的患者实施肝内胆管取石术，为其进行T 管引流。研究组行双镜联合治疗。具体方法：常规行凝血全套、血常规、碘过敏试验等检查，常规肌肉注射解痉剂、镇静剂，并为患者进行咽部麻醉，通过内窥镜逆行性胰管胆管造影术（ERCP）常规造影检查，胆总管结石明确后行内镜下乳头括约肌切开术（EST），如果结石在壶腹部嵌顿，使用针状刀实施乳头预切开，然后行篮网取石，如果结石较小则可直接取石，如果结石较大可先使用碎石机碎石之后取石，在必要的情况下与鼻胆管引流联合取石，尽量一次性地取完结石。手术之后进行鼻胆管引流放置，每天使用抗生素、生理盐水对鼻胆管冲洗2 次。等到患者的病情好转后为其开展鼻胆管造影，对有无残余结石观察。在术后3～7 d 对淀粉酶检查下降或正常，对肝功能检查正常或者转氨酶、胆红素显著降低之后实施腹腔镜胆囊切除术（LC），切除胆囊时以常规三孔LC为主，若是术中发生胆囊破裂、胆囊结石导致胆汁对腹腔造成污染，可以在腹腔内将引流管引流置入，完成手术之后常规进行鼻胆管造影，观察无残留结石之后将鼻胆管拔除。

1.3 观察指标 ①观察两组患者引流管拔除时间、术后胃肠恢复时间、下床时间、住院费用；②使用VAS 评分[4]即视觉模拟评价表对患者腹部疼痛情况进行评估，满分10 分，分值越高代表疼痛越严重。③比较两组患者术后并发症，包括胆漏、胰漏、腹壁切口感染炎性肠粘连。发生率=发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用统计学软件SPSS 21.0 进行数据分析，计数资料用[例（%）]表示，行χ2检验；计量资料用（）表示，行t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标对比 研究组引流管拔除时间、术后胃肠恢复时间、下床时间较对照组更短，住院费用较对照组更少，差异均有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标对比（）

表1 两组患者手术相关指标对比（）

2.2 两组患者术后VAS 评分比较 研究组VAS 评分为（3.17±0.51）分，低于对照组的（3.89±0.53）分，组间比较，差异有统计学意义（t=5.708，P=0.000）。

2.3 两组患者术后并发症比较 研究组术后并发症发生率（2.94%）较对照组（23.52%）低，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症比较 [例（%）]

3 讨论

临床上，ABP 是一种常见外科急腹症，其治疗方法主要有营养支持、液体疗法、手术治疗等。但是，以上疗法难以将导致ABP 的根本原因解除，最常见的则是胆总管结石，这也是该疾病难以控制、反复发作的主要因素。随着内镜技术的逐渐进步、发展，胆道解压、胆总管取石成为了可能，也是治疗ABP 上的一大进展[5]。

通过ERCP 治疗能够减轻胰腺坏死，有效控制患者的病情，缩短患者住院时间，降低死亡率[6]。目前，十二指肠镜、腹腔镜手术是治疗胆源性胰腺炎比较理想的微创治疗方法，具有创伤小、恢复迅速等特征。早期内镜疗法可将胆道梗阻解除，降低胆道压力，缓解患者腹痛感，此外还可以了解患者胆道有无结石，针对结石患者可以进行取石；经早期微创内镜取石创伤性较小，并发症少，术后恢复较快，对患者的内环境干扰较小，对患者的康复具有重要意义[7]。在开展腹腔镜胆囊切除术时，鼻胆管是胆、肝总管引导标识，术前进行鼻胆管引流放置，能够防止胆管受损；并且经鼻胆管实施胆道冲洗，能够改善预后，控制感染；术后进行鼻胆管通畅引流，能够防止胆汁渗漏，且通过造影对是否有结石、胆漏等并发症进行确认。腹腔镜胆囊切除术能够缩短住院时间，避免胰腺炎复发，具有费用低、恢复快、创伤小等优势，属于可行性高、安全性高的一种手术方法[8]。本次研究结果显示，研究组引流管拔除时间、术后胃肠恢复时间、下床时间较对照组短，住院费用较对照组少，且研究组术后并发症发生率较对照组低，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；研究组患者VAS 评分低于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。这表明双镜治疗可以有效的控制疾病发展，使周围组织水肿、炎症程度得到缓解，降低手术风险和难度。

综上所述，在ABP 治疗中，腹腔镜手术、双镜联合治疗在帮助患者缓解腹部疼痛方面均起到较好的效果，而双镜联合治疗能帮助患者加快病情恢复，减少住院时间，在降低并发症发生率方面更具有优势性，值得临床推广。