凝血功能指标对腔内激光术后深静脉血栓形成的预测价值

陈 晶 张勇学 郑运周 王缚鲲

1中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院检验科，河北 石家庄 050082

2中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院血管外科，河北 石家庄 050082

下肢静脉曲张（lower extremity varicose vein，LEVV）为临床常见的下肢静脉病变[1-2]。LEVV患者可见下肢浅静脉凸出于皮肤表面，呈蚯蚓状走向，呈青筋样凸起表现，伴有疲乏感、酸胀等症状。病情严重者可形成湿疹、皮肤溃疡等。保守治疗对LEVV的疗效有限，目前LEVV主要采用手术治疗。既往外科手术治疗LEVV时手术创伤大，术中出血量大，术后恢复慢。腔内激光术（endovenous laser treatment，EVLT）为新型治疗方法，近年来，广泛应用于LEVV的临床治疗[3-5]。EVLT具有微创、术中出血少、术后易恢复等优势。但EVLT后深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）发生率较高。DVT的发生可诱发下肢肿胀甚至坏死，若治疗不及时发生血栓脱落，可导致肺栓塞发生，危及患者生命[6-8]。DVT患者在疾病形成早期时缺乏典型且明显的症状，因此EVLT后尽早发现DVT对于临床治疗具有重要意义。EVLT后患者可出现一过性应激凝血反应，但随着手术创伤的逐渐恢复，患者高凝状态可恢复至正常水平。而高凝状态为DVT形成基础，因此术后是否可以通过检测凝血功能指标对DVT形成进行预测，尚存在争议。因此，本研究探讨凝血功能指标对EVLT后DVT的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2020年12月在中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院接受EVLT治疗的患者临床资料。诊断标准：依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[9]诊断术后DVT。纳入标准：（1）在本院接受EVLT治疗的患者；（2）术后有DVT症状，经彩色多普勒超声、血管造影等检查后确诊发生DVT；（3）临床资料完整者。排除标准：（1）存在下肢静脉手术史；（2）既往有DVT史；（3）凝血功能异常；（4）术前1个月内有抗凝类药物应用史；（5）围手术期合并活动性炎性反应；（6）术后立即转院者。根据诊断、纳入与排除标准，最终纳入24例术后DVT患者为DVT组，选取同期术后未发生DVT的62例患者为NDVT组。NDVT组，男性39例，女性23例；年龄44~78岁，平均（64.73±9.12）岁；LEVV病史6~14年，平均（10.78±1.62）年；临床表现-病因-解剖-病理生理（clinical-etiology-anatomicpathophysiologic，CEAP）分级：C3级19例，C4级36例，C5级7例。DVT组，男性15例，女性9例；年龄43~79岁，平均（64.82±9.31）岁；LEVV病史为5~15年，平均（10.82±2.03）年；CEAP分级：C3级7例，C4级14例，C5级3例。两组患者临床特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者均于术后24 h检测凝血功能指标：活化部分凝血活酶时间（activated partial thrombin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fbg）、D-二聚体（D-dimer，D-D）水平。采集全部患者术后24 h空腹肘静脉血样5 ml，将血样按1∶9 比例加入至3.2%柠檬酸钠中抗凝，置入4 ℃离心机中按3500 r/min速度，离心半径12.5 cm，离心处理15 min，获得血浆，按免疫比浊法检测D-D水平，按透射比浊法检测Fbg水平，使用全自动凝血分析仪检测APTT、PT、TT。

1.3 观察指标

以术后经彩色多普勒超声、血管造影等检查后确诊发生DVT为金标准，分析APTT、PT、TT、D-D水平对EVLT后DVT的预测价值，各项凝血功能指标任意一项为阳性则联合诊断为阳性。凝血功能指标阳性标准：PT＞14 s，APTT＞37 s，Fbg＞4 g/L，TT＞16 s，D-D≥500 μg/L。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线确定最佳截断点、灵敏度、特异度和曲线下面积（area under the curve，AUC）；AUC＞0.9为较高预测诊断价值， 0.7＜AUC≤0.9为中等预测诊断价值，0.5≤AUC≤0.7为较低预测诊断价值，AUC＜0.5为基本无预测诊断价值；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血功能指标比较

DVT组患者APTT、PT、TT均短于NDVT组，Fbg、D-D水平均高于NDVT组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者凝血功能指标比较（±s）

表1 两组患者凝血功能指标比较（±s）

组别 例数 APTT（s） PT（s） TT（s） Fbg（g/L） D-D（mg/L）NDVT组 62 25.58±4.34 12.24±2.23 13.71±3.07 4.13±1.01 1.18±0.51 DVT组 24 17.56±3.44 10.49±1.23 11.49±2.74 6.33±1.27 1.98±0.63 t值 8.107 3.648 3.092 8.436 6.090 P值 ＜0.01 ＜0.01 0.003 ＜0.01 ＜0.01

2.2 ROC曲线分析

APTT、Fbg对EVLT后DVT具有较高预测价值，PT、D-D具有中等预测价值，TT具有较低预测价值，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2，图1）

表2 凝血功能指标诊断术后DVT的ROC曲线分析

图1 凝血功能指标预测术后DVT的ROC曲线图

2.3 联合诊断分析

各项凝血功能指标联合预测EVLT后DVT的灵敏度为100%（24/24），特异度为70.97%（44/62），准确度为79.07%（68/86）；AUC为0.855为中等预测诊断价值。（表3）

表3 凝血功能指标联合诊断EVLT后DVT的预测价值

3 讨论

EVLT通过不同输出功率的激光作用于病变血管内膜，促使血管形成闭合，达到治疗LEVV目的[10-12]。然而激光治疗过程形成的热能与烧伤热能机制类似，可能对深静脉血管瓣膜造成损伤，且EVLT还可诱发应激反应，从而导致下肢DVT[13-15]。虽然EVLT与传统剥脱术相比已经有效降低术后DVT风险，但仍存在风险，术后DVT未能及时治疗可导致静脉腔阻塞、血液回流不畅或血管闭塞而直接影响手术疗效，如果血栓脱落而诱发下肢深静脉功能障碍或肺血栓，还可危及患者的生命安全，因此积极预防术后DVT具有重要的意义[16-18]。DVT发病的具体机制目前尚未能完全清晰，但其与静脉功能、凝血功能、血液高黏状态及血小板反应性等密切相关。EVLT属于有创性治疗，术后患者多可出现应激性凝血功能亢进，因此检测术后凝血功能指标是否可以为EVLT后DVT提供预测性指导，具有重要的研究价值。

研究表明，DVT患者的D-D水平高于无DVT患者，且其升高程度通常与血栓直径大小呈正相关[19]。D-D水平的异常升高不仅能够提示纤溶活性亢进与凝血异常，还可提示存在不易被发现的微血栓。但由于D-D的异常升高不仅发生于DVT中，在心脑血管系统病变患者中亦有升高，当机体发生损伤时D-D也有升高表现。且在EVLT治疗过程中存在组织损伤，因此单纯依靠D-D预测术后DVT的特异度较低。APTT、PT、TT与Fbg为临床上常用的凝血功能四项指标。APTT缩短则提示有高凝状态存在，常见于各类血栓性疾病当中；PT是一项反映外源性凝血系统功能的指标，其延长则提示存在血栓性疾病、先天性凝血因子V增多等疾病，且可作为抗凝药物治疗疗效的评估指标；TT主要反映凝血级联过程中的最后一个阶段，是标记纤维蛋白转变为活化纤维蛋白并形成凝血的时间，TT延长多提示存在有高凝状态；Fbg浓度提示不同凝血状态，当Fbg浓度过高时则提供纤溶亢进、血栓形成等。

本研究结果表明，DVT组患者APTT、PT、TT均短于NDVT组患者，Fbg、D-D均高于NDVT组患者，提示在EVLT后DVT患者各项凝血功能指标仍与非DVT患者存在明显差异性，凝血功能指标作为EVLT后DVT的预测诊断具有一定可行性。其中APTT、Fbg预测价值最高，PT、D-D预测价值仅次于APTT、Fbg，也提示D-D和PT在EVLT后DVT的预测中不应单纯使用，这一结论与刘振发等[20]研究结论相符。各项凝血功能指标联合应用后可进一步提高预测诊断的灵敏度，但APTT对于预测诊断的特异度最高，因此在对EVLT术后DVT预测中，应注意联合特异度高的凝血指标以提高灵敏度，同时重点检测APTT以提高特异度。

综上所述，各项凝血功能指标联合应用对EVLT后DVT具有中等预测价值，可为临床提供量化性参考，在各项凝血功能指标中APTT为预测价值最高的指标，但应注意联合其他凝血功能指标进一步提高预测的灵敏度，并结合患者具体临床表现。鉴于本研究所纳入的病例数较少，有待于进一步扩大病例数校正。