80岁及以上腹主动脉瘤患者腔内覆膜支架修复术后生存分析

王家嵘 赵纪春 马玉奎 黄 斌 袁 丁 杨 轶 曾国军 熊 飞 陈熹阳 吴洲鹏 杜晓炯 郭 强

四川大学华西医院血管外科，四川 成都 610041

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是一种好发于老年人的主动脉扩张性疾病。目前，AAA腔内覆膜支架修复术（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）已成为治疗AAA的主流方法[1-2]，特别是针对年老体弱、合并症较多的高危患者。80岁及以上老年人群的预期寿命有限，合并症较多，衰弱程度高，通常经外科手术后的预后较差，因此，在进行重大外科手术前，需仔细评估及衡量其干预风险及收益，确认术后短期及远期生存情况的重要危险因素[3]。80岁及以上人群的数量呈升高趋势[4]，而AAA在老年男性人群中的发病率为1.7%~3.3%[5-6]。因此，评估影响80岁及以上AAA患者行EVAR后短期及远期预后的危险因素具有重要意义。本研究通过单中心、回顾性队列研究探究影响80岁及以上AAA患者EVAR后短期及远期生存情况的危险因素，为该类患者EVAR前评估提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年9月至2019年1月四川大学华西医院收治的行EVAR的80岁及以上AAA患者临床资料。诊断疾病编码为ICD-10 I71.4。纳入标准：（1）因AAA行EVAR的患者；（2）年龄≥80岁；（3）相关临床资料完整。排除标准：（1）血流动力学不稳定的AAA破裂患者；（2）因EVAR后内漏等原因而行再次干预的患者；（3）累及内脏动脉区的AAA患者；（4）合并其他区域主动脉瘤或主动脉夹层的患者。根据纳入与排除标准，纳入175例80岁及以上AAA患者。

1.2 资料收集

通过四川大学华西医院标准化电子资料系统获取全部患者的数据资料：一般临床资料，包括性别、年龄、身高、体重、体重指数（body mass index，BMI）、吸烟史等；术前合并症，包括高血压、糖尿病、脑卒中史、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、慢性肾功能不全等；动脉瘤解剖参数，包括动脉瘤最大直径、是否合并髂总动脉瘤或髂内动脉瘤等；手术信息，包括麻醉方式、是否为急诊手术等。

1.3 观察指标

首要短期结局指标为30 d病死率；首要远期结局指标为3年总生存率。随访方案：出院前，嘱患者于术后1、6、12个月及之后的每年门诊随访一次，予以详细的问诊及查体。通过就诊列表记录及电话随访记录了解患者的生存状况。随访初始时间为患者手术完成时间。对于随访期间未发生死亡事件的患者，随访截止时间为2019年12月。分析80岁及以上AAA患者短期及远期结局的独立危险因素。

1.4 统计学分析

符合正态分布的资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型分析短期结局指标的独立危险因素。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用Log-rank法检验进行结局指标的分析。为校正混杂因素对结局指标的影响，采用多因素Cox比例风险回归模型计算校正后的风险比（hazard ratio，HR）及其对应的95%置信区间（confidence interval，CI），经过校正后，将加入模型后使统计量变化超过10%的变量作为协变量一并纳入回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

175例80 岁及以上AAA患者中，男性148例，女性27例；年龄80~92岁，平均（82.51±2.80）岁；年龄≥85岁的患者38例；BMI为（22.63±3.78）kg/m2；90例患者有吸烟史；合并高血压患者121例，合并糖尿病患者17例，合并COPD患者53例，合并下肢动脉硬化闭塞症患者16例，合并脑卒中患者17例，冠心病患者32例，充血性心力衰竭患者10例，心律不齐患者17例，慢性肾脏病4~5期11例；20例患者行冠状动脉支架植入术；动脉瘤最大直径为（56.55±16.70）mm；118例患者行局部麻醉，57例患者行全身麻醉；23例患者行急诊手术；瘤颈严重扭曲45例；累及髂总动脉瘤者51例，累及髂内动脉瘤者21例。

2.2 80岁及以上AAA患者EVAR后短期生存情况的影响因素分析

175例80 岁及以上AAA患者EVAR后30 d病死率为3.43%（6/175），其中，3例患者于院内死亡，死因为腹腔内高压综合征1例，下肢动脉栓塞1例，急性心力衰竭1例。另外，1例患者死于摔倒，1例患者死于猝死，1例患者死因不明。单因素分析结果显示，合并充血性心力衰竭和慢性肾脏病4~5期与80岁及以上AAA患者EVAR后30 d病死有关（P＜0.05）；多因素分析结果显示，合并充血性心力衰竭和慢性肾脏病4~5期均是80岁及以上AAA患者EVAR后30天病死的独立危险因素（P＜0.05）。（表1）

表1 80岁及以上AAA患者EVAR后短期生存情况的影响因素

2.3 80岁及以上AAA患者EVAR后远期生存情况的影响因素分析

截至随访结束，中位随访时间为23（14~40）个月，术后1年总生存率为92.65%（95%CI：88.72%~96.75%），3年总生存率为72.68%（95%CI：64.74%~81.58%）。80岁及以上AAA患者EVAR后，因心脑血管事件死亡的患者15例。心脑血管事件主要包括心力衰竭、心肌梗死和脑卒中。单因素分析结果显示，年龄、冠状动脉支架植入、充血性心力衰竭、心律不齐、动脉瘤最大直径均与80岁及以上AAA患者EVAR后的远期生存情况有关（P＜0.05）；将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，将术后远期预后情况作为因变量纳入Cox风险比例回归模型进行分析，结果显示，高龄、合并充血性心力衰竭、心律不齐、动脉瘤最大直径均是80岁及以上AAA患者EVAR后远期生存情况的独立危险因素（P＜0.05）（表2）。

表2 80岁及以上AAA患者EVAR后远期生存情况的影响因素分析

3 讨论

目前，有研究分析了关于80岁及以上AAA患者EVAR后短期及远期生存情况的危险因素[7-9]，但国内尚缺乏该类研究。本研究发现，80岁及以上AAA患者行EVAR是安全有效的，合并充血性心力衰竭、合并慢性肾脏病4~5期与患者的术后30 d病死率有关；另外，高龄、合并充血性心力衰竭、心律不齐及动脉瘤最大直径均是远期生存情况的独立危险因素。因此，对于术前合并充血性心力衰竭、合并慢性肾脏病4~5期的EVAR后AAA患者，应谨慎选择干预适应证。

近年来，EVAR手术对于80岁及以上AAA患者是否安全这一争议性问题在国际上引起广泛讨论及探究[10-12]。Fonseca等[13]进行了一项单中心回顾性研究，对117例高龄EVAR患者和205例小于80岁的EVAR患者的临床资料进行分析，结果显示，高龄组患者EVAR后肺部并发症和穿刺口血肿的发生率明显高于年轻组患者，并发症总发生率是年轻组的2倍，但两组患者的术后病死率并无显著差异。但Hicks等[14]回顾性分析了4839例高龄AAA患者的临床资料，其中，765例患者行开放修复术，4074例患者行EVAR，结果显示，无论是开放修复术还是腔内干预，高龄AAA患者的围手术期病死率为3.8%，高于小于80岁患者的1.6%；高龄AAA患者的术后1年病死率为8.9%，高于小于80岁患者的4.3%；认为应该提升高龄AAA患者的干预指征。一篇Meta分析纳入了9篇观察性研究，涵盖了5989例高龄AAA患者和19 734例年轻AAA患者，结果显示，高龄AAA患者EVAR后30 d病死率为2.7%，明显高于年轻AAA患者1.5%；高龄AAA患者的远期全因死亡风险为年轻组的2倍；再干预率无显著差异[3]。考虑到高龄患者本身较年轻患者的合并症更多，预后更差，因此，对于高龄患者而言，EVAR并非不可承受的手术，在时机必要的情况下可以进行选择。此外，针对破裂AAA，Roosendaal等[15]开展的Meta分析结果发现80岁及以上破裂AAA患者与其他各年龄组破裂AAA患者的术后30 d病死率和1年病死率无显著差异，认为破裂AAA的干预指征不应该因年龄问题而有所调整。通过上述论证，EVAR对于80岁及以上AAA患者是安全且可以接受的，但目前关于此类患者的术前评估重点仍不清楚，何种因素将显著影响80岁及以上AAA患者EVAR后的生存情况尚存在争议。本研究通过分析发现，合并充血性心力衰竭、合并慢性肾脏病4~5期是80岁及以上AAA患者EVAR后30 d死亡率的独立危险因素，而高龄、充血性心力衰竭、心律不齐及动脉瘤最大直径是80岁及以上AAA患者EVAR后远期生存情况的独立危险因素。一项荷兰进行的多中心研究共纳入12 054例EVAR患者，其中80岁及以上AAA患者3015例，发现高龄及存在心脏、肺部及肾脏合并症均是术后生存情况的独立危险因素[16]，与本研究结果相似。然而，一项针对接受复杂EVAR（如开窗或分支支架EVAR）高龄患者的研究发现，存在肺部并发症和肿瘤并未增加高龄患者EVAR后的死亡风险，年龄超过80岁、ASA分级为Ⅲ~Ⅴ级可显著增加高龄患者EVAR后死亡风险[17]。因此，对于合并严重心血管疾病、合并慢性肾脏病4~5期的80岁及以上患者，需谨慎选择EVAR干预适应证，并适当进行合理、全面的术前评估及管理，将患者的心血管、肺部及肾脏合并症状态调至最佳后再进行干预[18-19]。

本研究存在以下局限性：首先，本研究是回顾性队列研究，存在信息偏倚及选择偏倚，今后需要前瞻性队列研究进一步对其进行验证。其次，样本量较小，限制了进一步亚组分析及敏感性分析的可能。此外，未纳入高龄患者的衰弱状态等信息，如独立生活能力、步行能力、功能状态等，这些因素同样是老年人术后生存的重要影响因素。最后，中位随访时间为23个月，尚无法准确获取高龄患者的5年生存相关数据，今后还需要进行更长随访时间的前瞻性队列研究进一步验证。

综上所述，80岁及以上AAA患者行EVAR是安全、有效的，合并充血性心力衰竭及慢性肾脏4~5期是该类患者术后30 d死亡情况的独立危险因素，同时，高龄、充血性心力衰竭、心律不齐及大直径动脉瘤均是该类患者远期生存情况的独立危险因素。因此，对于术前合并充血性心力衰竭或慢性肾脏病4~5期的80岁及以上AAA患者，应更加谨慎地选择AAA干预适应证。