妊娠期糖尿病一日门诊的临床应用效果

时利霞

山东省新泰市人民医院妇产科，山东新泰 271200

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一种糖代谢于妊娠期初次发生异常的疾病［1］。是妊娠期常见的并发症，曾有报道指出［2］，在我国，妊娠期糖尿病患病率达17.4%。受诊断标准的放宽、高龄孕妇的增多、生活方式改变等多因素影响，患病率逐年上升。血糖控制不良，引起母儿诸多近远期并发症。因此，研究有效的诊疗方案，有利于患者控制血糖，改善妊娠结局。新泰市人民医院开展妊娠期糖尿病一日门诊，患者经过规范诊治，可改善妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察对象为2019年10月—2020年10月来新泰市人民医院就诊的200例妊娠期糖尿病患者，初产妇80例，经产妇120例。介绍常规门诊模式和一日门诊模式，根据患者意愿及随机数字表法将患者分为对照组100例和观察组100例。对照组年龄（24.8±3.2）岁，孕周（26.5±2.1）周；观察组年龄（23.7±3.3）岁，孕周（26.4±2.2）周。两组年龄、孕周比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）年龄处于20～34岁；（2）孕24～28周，单胎头位；（3）依照国际2010年GDM诊断标准，确诊为GDM。排除标准：（1）孕前确诊的糖尿病；（2）有甲状腺疾病、凝血功能障碍、高血压等家族遗传倾向病史；（3）有精神障碍或表达障碍；（4）有自身免疫疾病或感染性疾病；（5）不能运动；（6）辅助生殖。本研究患者均知情同意。

1.2 方法

对照组予普通门诊诊疗，在产科门诊接受饮食、运动、药物等方面的基础指导，常规监测血糖。

观察组自愿参与糖尿病一日门诊，每次组织患者15～20人，每2周1次。营养师根据患者孕前标准体质量指数（BMI），算出每日所需热卡量，制订标准食谱（1800 kcal），制作多种含90 kcal的食物组合模型，指导患者学会食物交换份的具体算法，引领患者（7∶30至17∶30）在院就诊，接受正餐3次，中间加餐3次（晚餐后加餐可带回），体验有固定热卡的标准配餐。医护人员实时陪护，进行健康教育授课，指导患者就餐，选择适当的运动方式等。检测三餐前30 min及餐后2 h的血糖并记录。学习结束，填写反馈表。孕妇居家自行调整饮食，适度运动，每周固定1天测7次微量血糖，详细记录每日食用食物的种类及数量。定期做产检。根据血糖水平调整饮食，必要时给予胰岛素。两组均给予4周的监管。

1.3 血糖控制的目标

以孕妇没有饥饿、心慌感为准，测定手指末梢血糖。空腹、三餐前半小时的血糖3.3～5.3 mmol/L，餐后2 h、夜间的血糖4.4～6.7 mmol/L，有一项不达标，则血糖控制不良。

1.4 观察指标

干预4周后，比较两组患者空腹、餐后2 h血糖；随访至分娩，对两组妊娠并发症、不良妊娠结局做比较。妊娠并发症：阴道炎、羊水过多、胎膜早破、子痫前期、妊娠期高血压。不良妊娠结局：产后出血、巨大儿、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖。

1.5 统计学方法

计数资料由［n（%）］表示，采用χ2检验；计量资料由（xˉ±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，干预前后比较采用配对t检验。用SPSS25.0软件分析数据，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 比较两组相关指标达标情况

两组患者干预前空腹血糖及餐后2 h血糖水平差异无统计学意义（P>0.05）。干预后观察组空腹、餐后2 h血糖均低于对照组，两组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组空腹及餐后2 h血糖干预后比干预前低，差异有统计学意义，（P<0.05），对照组空腹及餐后2 h血糖干预后比干预前低，但差异无统计学意义，（P>0.05）。见表1。

表1 两组干预前后血糖水平比较（xˉ±s，mmol/L）

2.2 比较两组妊娠并发症发生率

观察组患者阴道炎、羊水过多、胎膜早破、子痫前期、妊娠期高血压发生率均低于对照组，两组相比，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组妊娠并发症的比较［n（%）］

2.3 比较两组不良妊娠结局

观察组患者产后出血、巨大儿、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿低血糖发生率均低于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者不良妊娠结局比较［n（%）］

3 讨 论

正常妊娠时，胰岛素敏感性下降，比妊娠前下降50%～60%，对糖代谢能力下降约50%，反射性引起胰岛素分泌增加2.0～2.5倍，以维持正常的血糖水平，所以说妊娠是一种生理性的胰岛素抵抗（IR）状态。当机体不能分泌足量的胰岛素来对抗异常加重的IR时，即出现GDM。IR与孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如肿瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素以及雌孕激素等，以及对胰岛素的敏感度随孕周增加而降低有关。胎盘娩出后，胎盘激素水平迅速下降，IR减轻，多数GDM妇女产后血糖水平恢复正常［3］。妊娠期糖尿病是一种产科常见病，常发生于妊娠中晚期。临床表现隐匿，如不及时有效治疗，可出现胎儿畸形、羊水过多、妊娠期高血压疾病、产后出血、巨大儿等，对母婴健康造成威胁［4-7］。因此，早期诊断GDM并实施积极治疗，有重要的临床意义。基于此点，本研究自妊娠24周就纳入诊治。

医学营养治疗是GDM的基本治疗，维持孕妇和胎儿的最佳营养状况，孕妇体重适度增长，血糖水平正常，避免发生饥饿性酮症［8］。营养师根据不同的孕前体质量和妊娠期体质量增长速度决定每人每日摄入总能量。指导膳食搭配，总能量中的三大营养素占比分别为碳水化合物50%～60%，蛋白质15%～20%，脂肪25%～30%。每天的蔬菜量大于500 g，牛奶或豆制品达到400～500 ml。实施合理配餐，少食多餐，适度加餐，防止餐前饥饿［1］。本研究观察组患者亲身体验后，灵活调整为一日五餐，血糖水平控制好，证实此点。

运动疗法可降低基础胰岛素的抵抗，促进糖代谢，利于降低血糖，减少胰岛素的使用。根据个人体质及喜好，选择一种低至中等强度的有氧运动，如步行、孕妇操等，餐后30 min开始，每次持续10～30 min，中间可休息。运动后休息30 min。运动时可随身携带小饼干和糖果，以防止低血糖。运动前排除心脏、大血管和微血管的病变［1］。运动疗法虽能改善基础胰岛素抵抗及糖代谢，但也要不影响胎儿，不引起宫缩［9-10］。研究证实，孕期运动有助于孕妇顺产，降低剖宫产率［11］，减轻孕期抑郁和烦躁［12］，避免体质量过度增长，预防子痫前期的发生。本研究中发现观察组患者坚持运动，血糖水平稳定，并发症及不良妊娠结局发生率低。

GDM患者体内胰岛素增加，干扰脂质代谢，造成血管损伤，血管舒缩因子失衡，引起微血管病变，内皮细胞层通透性增加，引起妊娠并发症，如妊娠高血压疾病、羊水过少、胎膜早破等情况。近年研究表明，GDM患者妊娠期高血压疾病（PHD）的发病率显著增加，约是未合并GDM者的2～3倍，主要表现为是妊娠期高血压（GH）和子痫前期［13］。杨慧霞等［14］研究1202例糖代谢异常孕妇，发现子痫前期的总发生率为12.6%，明显高于同期子痫前期的发生率（8.1%，P=0.000），糖尿病、GDM及妊娠期糖耐量受损（GIGT）者中子痫前期的发生率分别为34.8%、11.8%及6.8%，糖代谢紊乱程度导致重度子痫前期的发生率增高（P=0.000）。MSRogers等［15］分析381例患者，发现GDM并发GH和子痫前期的发生与餐后2 h血糖水平相关。本研究中观察组血糖控制水平达标，妊娠期高血压疾病发生率低于对照组，也证实此点。

孕妇的高胰岛素血症导致糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱，体内能量不足，影响分娩时的宫缩，导致产后出血。孕妇高血糖通过脐带传输给胎儿，刺激胰腺组织增生，胰岛素增多，促进胎儿蛋白质与脂肪的合成，致使胎儿偏大或巨大。高胰岛素血症拮抗糖皮质激素，促进肺泡表面活性物质的合成与释放，诱发呼吸窘迫综合征。胎儿体内的高胰岛素引起出生后的低血糖。所以GDM孕妇分娩的新生儿应按高危儿护理，注意保暖、吸氧，提早开奶、喂糖水，严密监测血糖变化，及时发现低血糖，常规检查血常规、生化及胆红素等，警惕新生儿呼吸窘迫综合征的发生［1］。本研究观察组经过一日门诊规范诊治，血糖控制好，巨大儿、新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖发生率低于对照组。因而早期诊断、规范治疗，可改善妊娠结局。

近年GDM的诊治多在普通门诊，患者因时间短无法领会GDM知识［16］。多数患者因文化水平、经济、环境及体质等因素的影响，治疗依从性差［17］。这种模式也无针对性与系统性，致使患者无所适从，很难养成有益的生活习惯［18］。因此，寻求有效的改善患者血糖水平的措施，是目前GDM的研究热点。妊娠期糖尿病一日门诊是一种新的诊疗模式，对患者集中1天进行门诊管理，给予患者个体化的饮食运动指导，助其掌握GDM知识，强化自我调理，提高治疗依从性［19］，有助于解除患者顾虑，增强信心，优化妊娠结局［20-22］。本研究中观察组患者参与糖尿病一日门诊，接受系统个体化的营养指导，严格调整饮食结构，适度运动，监测血糖，血糖控制良好。观察组阴道炎、羊水过多、胎膜早破、子痫前期、妊娠期高血压患者占比分别为9%、8%、7%、5%、6%，均低于对照组的20%、19%、17%、15%、15%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组产后出血、巨大儿、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖患者占比分别为5%、8%、7%、9%，均低于对照组的14%、20%、18%、21%，差异有统计学意义（P<0.05）。表明糖尿病一日门诊能够有效保障母婴健康。

综上所述，应用一日门诊诊疗妊娠期糖尿病患者，血糖水平控制好，并发症少，具有较高的临床应用价值。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突