胎母输血综合征的临床特征及对新生儿结局的影响

黄 娟

香港大学深圳医院，广东 深圳 518000

胎母输血综合征是较为少见的产科疾病，可能会造成胎儿继发性严重贫血，胎儿神经系统的损伤，导致死胎或新生儿死亡［1］。胎母输血综合征多为急性发生而且隐匿性较强，无明显的促发因素，缺乏特异性诊断标准，故多数情况下不易做出早期诊断，新生儿病死率较高，预后结局不佳［2］。有研究指出，典型的胎母输血综合征会出现胎动减少或消失，胎心监护异常及水肿胎等异常表现［3］。基于此，本研究回顾性分析在本院进行产检及分娩的8例胎母输血综合征孕产妇及45例未出现胎母输血综合征孕产妇的临床资料，旨在为制定胎母输血综合征的筛查条件、特异性诊断标准及改善新生儿结局提供理论指导，研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月—2020年7月在香港大学深圳医院进行产检及分娩的8例胎母输血综合征孕产妇的临床资料，将其纳入A组，并在同期行胎儿血红蛋白酸洗脱实验（HBF）的161份中随机抽取45例未出现胎母输血综合征孕产妇的临床资料，将其纳入B组。A组年龄24～39岁，平均年龄（32.62±2.56）岁，孕周24～40周，平均孕周（36.57±1.50）周；初产妇7例，经产妇1例。B组年龄24～40岁，平均年龄（31.44±21.52）岁；孕周28～41周，平均孕周（38.40±2.55）周；初产妇25例，经产妇20例。两组一般资料相比（P＞0.05），有可比性。

1.2 入选标准

在医院产检并分娩，因以下主诉之一入院后检查HBF酸洗脱试验：胎动异常，胎心监护异常，死胎，胎儿生长发育受限，胎儿水肿（包括心包积液，腹腔积液，皮肤水肿等症状）。本院住院病房共检查HBF酸洗脱试验169例（医院自2019年1月开始检测HBF酸洗脱试验），部分胎动异常或胎监异常者经住院观察后恢复正常，其中8例HBF酸洗脱试验阳性，161例HBF酸洗脱试验阴性。A组经临床诊断为胎母输血综合征：母血胎儿血红蛋白（HbF）＞0.5%、B组161例阴性病历中随机抽取45份资料完整的病历。排除标准：双胎输血综合征，除胎母输血外的24周～34周的早产，确诊地中海贫血水肿胎儿需引产者，合并高血压或子痫前期者。

1.3 方法

两组孕妇均在入院后抽取静脉血4～5 ml，通过红细胞酸洗脱实验法测母血HBF水平。两组孕妇均在入院后实施无刺激胎心监护，观察并记录其胎动减少、胎心监护异常（基线变异缺失、基线变异平直、持续正弦曲线、正弦波形延长减速）以及胎儿水肿等情况。孕妇入院后实施胎儿胎盘病理检查，明确胎盘病理情况。本院针对孕晚期胎母输血综合征，当日终止妊娠。在新生儿娩出后称量活产新生儿体重，并取新生儿脐静脉血4～5ml，使用生化分析仪测定新生儿血红蛋白水平、使用电解质分析仪中测定的血气pH值。

1.4 评价指标

（1）统计并比较两组孕产妇HBF水平以及胎儿胎动减少、胎心监护异常、水肿发生率。（2）统计并比较两组胎儿胎盘绒毛间出血、局灶胎盘梗死发生率。（3）统计并比较两组胎儿病死率，并比较活产新生儿出生1 min时Apgar评分、血红蛋白水平、脐血pH值以及住院时间。其中1 min Apgar评分［4］为在分娩后1 min评估新生儿窒息程度，包括皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力、呼吸五项，每项2分，共10分，得分越低窒息程度越重。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料均行正态检验，符合正态分布采用（±s）表示，组间用独立样本t检验，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕产妇HBF水平比较

A组孕产妇HBF水平为（4.56±0.65）%高于B组（0.11±0.10）%，差异有统计学意义（t=81.343，P=0.000）。

2.2 两组胎儿情况比较

A组胎儿胎动减少、胎心监护异常、胎儿水肿发生率均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组胎儿情况比较 例（%）

2.3 两组胎儿胎盘情况比较

A组绒毛间出血或局灶胎盘梗死发生率为62.50%（5/8）高于B组的11.11%（5/45），差异有统计学意义（χ2=13.492，P=0.000）。

2.4 两组新生儿病死率比较

A组新生儿病死率37.50%（3/8）高于B组的6.67%（3/45），差异有统计学意义（χ2=7.000，P=0.008）。

2.5 两组活产新生儿相关指标比较

A组新生儿住院时间长于B组，1 min Apgar评分及血红蛋白水平低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组血气pH值及体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组活产新生儿相关指标比较（±s）

表2 两组活产新生儿相关指标比较（±s）

组别A组（n=8）B组（n=42）tP 1 min Apgar评分（分）4.89±0.56 8.24±0.64 11.181 0.000住院时间（d）9.87±2.42 4.12±1.03 9.967 0.000出生时体重（kg）3.35±0.22 3.33±0.25 0.171 0.865血红蛋白（g/L）72.62±10.07 180.33±10.11 22.528 0.000脐血pH值7.37±0.12 7.35±0.11 0.381 0.705

3 讨论

胎母输血综合征的临床表现主要取决于胎儿的失血速度及失血量，短时间内快速大量出血可导致胎儿的严重贫血、宫内缺氧甚至死胎，新生儿结局较差［5］。关于需多少胎儿红细胞进入母体循环就会形成胎母输血，目前没有公认的阈值，已提出的有10～150 ml不等［6］。在通常的临床情况下，母血容量和胎儿血细胞比容是未知的，而且大多数实验室的计算不要求母血细胞比容，通常假设母血容量为5 000 ml，从而得出以下计算母体血循环中胎儿全血量（ml）的公式：（胎儿红细胞%）×5 000 ml［7-8］。因此，如果酸洗脱检测结果是0.5%，胎母输血计算结果为：0.005×5 000=25 ml（胎儿全血）。

明确胎母输血综合征的临床症状对早期发现疾病、及早治疗对改善新生儿结局有积极的意义。本研究中，A组孕产妇HBF高于B组；A组胎儿胎动减少、胎心监护异常及胎儿水肿、绒毛间出血或局灶梗死发生率均高于B组。表明胎母输血综合征的临床特征主要为孕产妇HBF水平升高，胎儿胎动减少、胎心监护异常及胎儿水肿、绒毛间出血或局灶梗死高发。HBF是胎儿型血红蛋白，HBF是高结合氧的血红蛋白，且其能反映氧结合的能力。正常女性HBF定量应小于1%，在妊娠期母血HBF有生理性增加，提示胎母失血风险明显增加［9］。医院目前并未将HBP酸洗脱试验作为科室常规筛查项目，只处于试验阶段，病房仅做169例，考虑阳性样本少，将HBP酸洗脱试验大于0.5%归纳于阳性样本。胎动是孕妇监测胎儿在宫内是否缺氧的主要主观性指标，正常情况下胎动有一定规律，如果出现胎动减少甚至消失提示胎儿宫内缺氧，会明显增加胎儿脐动脉与绒毛间隙之间形成压力差，增加胎儿血直接进入绒毛膜间隙并逆流渗入母体血循环的风险，是胎母输血综合征的早期信号［10］。胎心监护异常包括II类胎心监护，III类胎心监护，进行胎心监护及时发现异常情况，及时处理，能有效改善妊娠结局［11］。有研究指出，胎母输血综合征产前胎心监护异常包括可表现为胎心基线低、变异减少、胎动时胎心无加速，典型病例可出现正弦曲线或晚期减速波形［12］；而本研究也证实胎母输血综合征胎心监护异常发生率也显著增高，提示胎心监护检查应作为筛查胎母输血综合征的重要手段。Haruna Y等［13］也在研究中指出针对胎心监护异常的孕妇，进行胎母输血综合征的相关超声检查及实验室检查，且要在产后进一步确诊和寻找原因。胎儿水肿表现为全身软组织高度的水肿，胎母输血综合征是引起胎儿水肿的重要原因。母血循环障碍是导致的绒毛间出血或局灶梗死发生的主要原因，胎母综合征孕妇往往会呈现出母血循环障碍的症状表现。胎盘的功能是为胎儿供血供氧，排出代谢的废物。胎盘血管梗死导致部分绒毛间组织坏死，引起胎儿脐动脉与绒毛间隙压力差改变，导致胎儿的供血供氧减少的同时增加胎母综合征的发生风险。因此，综合母血HBF升高，胎儿胎动减少、胎心监护异常及胎儿水肿、绒毛间出血或局灶梗死可确诊为胎母输血综合征。本研究中，A组胎儿病死率高于B组，说明胎母综合征有着较高的病死率。因此在确诊为胎母输血综合征后要需要密切监护胎儿情况，实施宫内输血进行治疗。本研究中两组血气pH值及体重比较，无明显差异。一方面可能是因为本研究样本量较少，另一方面也可能是因为胎母输血综合征基本都是短时间发生的，未影响到胎儿前期的发育，因此未对胎儿体重及脐血的血气pH值产生明显影响。本研究中A组活产新生儿住院时间长于B组，1 min Apgar评分及血红蛋白水平低于B组。因为胎母输血综合征新生儿往往伴随着严重的贫血，血红蛋白含量会明显降低。血红蛋白含量低，新生儿供氧不足，新生儿会出现窒息，1 min Apgar评分随之降低，新生儿呼吸窘迫发生率高。并且胎母综合征孕产妇娩出的新生儿要采取有效措施纠正贫血，并改善窒息症状，因此住院治疗时间较长。且在Stefanovic V［14］的研究中也表明对临床上出现的不明原因胎死宫内、胎儿窘迫、胎儿贫血等要考虑到胎母输血综合征的可能；且新生儿出现不明原因的贫血、中枢神经系统障碍、窒息、呼吸窘迫综合征等，也应警惕胎母输血综合征。

综上所述，胎母输血综合征的主要临床特征为孕产妇HBF水平升高，胎儿胎动减少、胎心监护异常、胎儿水肿、绒毛间出血或局灶梗死高发，且需要在明确诊断后根据病情的严重程度实施针对性措施来提升新生儿血红蛋白含量、提升其1 min Apgar评分，缩短住院时长，对改善新生儿预后有积极的意义。