拨开抑郁的阴霾：癌症患者抑郁情绪的小组干预研究

陶毛毛 朱眉华

摘 要：抑郁情绪是癌症患者最常见的心理反应，影响着患者的治疗、康复、生存期和生活质量。运用准实验设计旨在探究以接纳承诺疗法为理论依据的小组干预对癌症患者抑郁情绪的干预效果。选取22名受抑郁困扰的癌症患者为研究对象，并将其按照非随机的方式分配到干预组与对照组。干预组接受小组干预，对照组不接受干预。研究发现，干预组与对照组的抑郁情绪、心理灵活性等方面在干预前基本同质，干预后呈现显著的组别差异；干预组癌症患者的各量表前后测得分均存在显著差异（p<0.001），而对照组却不存在显著差异（p>0.05）。因此，小组干预可有效提高癌症患者的心理灵活性，改善他们的抑郁情绪。

关键词：社会工作干预；接纳承诺疗法；抑郁情绪

中图分类号：C916文献标识码：A文章编号：2096–7640（2021）04-0033-08

■ 基金课题：国家社会科学基金重大项目“中国特色社会工作制度体系研究”（19ZDA144）。

一、问题提出

受生态环境污染和不良生活方式的影响，我国癌症发病率和死亡率居高不下。《上海市统计年鉴2020》的数据显示，2019年前十位疾病死亡原因中，肿瘤排名第二，占死亡人数的30.62%。[1]《中国统计年鉴2020》的数据显示，2019年部分地区城市居民恶性肿瘤死亡率为25.73%，在主要疾病死亡率中排名第一；部分地区农村居民主要疾病恶性肿瘤死亡率为23.27%，排名第二。[2]癌症正成为严重威胁人类生命健康的重大疾病。

癌症患者在病程中最常见的心理反应之一是抑郁。已有研究显示，我国的癌性抑郁发生率范围为17.5%—95.3%，国外的发生率为12.5%—33.4%。[3]抑郁作為一种负性情绪，主要表现为情绪低落、淡漠、沉默寡言、疲乏无力、悲观绝望、轻生寻死等，[4]导致癌症患者机体的免疫功能下降、食欲缺乏、睡眠障碍等，甚至产生轻生念头，[5]严重影响患者的治疗和日常生活。[6]而且，抑郁情绪还会明显干扰患者应对癌症、躯体症状以及治疗的能力，[7]影响患者的治疗依从性，降低治疗的效果和生活质量。

癌症患者的抑郁不仅影响患者本人的生存期与生活质量，同时也会影响家庭照顾者的身心健康，导致对患者的照顾不到位，恶化患者病情，损害患者及其家庭照顾者的生活质量，[8]久而久之，造成严重的社会问题。因此，帮助癌症患者保持积极的心态，以正向的应对方式处理各种压力，不仅关乎患者的健康和生活品质，而且关乎患者整个家庭的健康和幸福。据此，深入探究癌症患者抑郁情绪的社会工作干预方法显得尤为重要。

二、文献回顾

（一） 癌症患者抑郁情绪的风险因素与干预实践

罹患癌症不仅使患者承受病痛的长期折磨和功能的受损，还使其面临更多的情感困扰、社会压力和心理痛苦，包括脆弱、悲伤、抑郁、焦虑、适应障碍、恐慌和孤立等，影响患者的生存质量。[9]抑郁和抑郁综合症是癌症患者常见的情绪问题，有研究者认为，促进癌症患者抑郁情绪发生的危险因素主要包括年龄低、肿瘤晚期及身体功能降低、慢性疼痛、疼痛、社会支持缺乏，还包括其他精神和心理压力的家族史。[10]也有学者从个人因素、人际和社会因素、生物因素和治疗相关的因素等四个方面评估癌症患者抑郁的危险因素。个人因素包括情绪障碍的家族史、个人精神疾病史、人格特征；社会和人际因素包括压力生活事件、孤独感、社会孤立、较低的社会经济地位、社会支持缺乏等；生物因素包括癌症类型和位置（肺、头颈部等）、晚期阶段或疾病转移、无法控制的身体症状、炎症因子；与治疗相关的因素包括免疫治疗、抗痉挛药物等。[11]但是，他们都缺乏对癌症患者抑郁情绪在心理诱因层面的深入分析。国外的多项研究均表明，对于癌症患者而言，心理灵活性是抑郁情绪的保护性因素，[12-14]可以改善癌症的抑郁情绪和心理福祉，而心理僵化是其危险因素，表现在思维方式、个性、认知转换、情绪和生理等多个方面的功能，[15]结合接纳承诺疗法可具体表现为无法接纳自己的癌症诊断和当下的内心体验、较高的认知融合水平、缺乏价值观、退出有意义的个人活动等。[16]

国内外针对癌症患者抑郁情绪的干预主要采用药物治疗、护理干预及心理社会干预。[17]其主要包括正念减压疗法、音乐疗法、运动疗法、支持疗法、尊严疗法、补充替代治疗及网络干预等常见的心理干预方法[8]，还包括情绪释放疗法[18]、绘画疗法[19]、芳香疗法[20]、接纳与承诺疗法[21]，以及认知行为疗法、音乐疗法、问题解决疗法等常见的心理社会干预措施[22]，减轻癌症患者的心理压力，缓解负性情绪，解决其家庭及社会问题。在癌症患者的社会工作干预方面，社会工作者主要采用焦点解决短期治疗[23]、优势视角[24]、CALM心理社会治疗方法[25]、正念减压疗法[26]、增权理论[27]、生命故事方法[28]等理论视角，运用个案工作、小组工作、社区工作、个案管理、工作坊等多元方法，为癌症患者提供心理社会干预，促进其身心健康和社会融入。然而，这些实践相对比较宽泛，尚缺乏针对癌症患者抑郁情绪方面的专门干预。

（二） 接纳承诺疗法的理论与实践

接纳承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy，以下简称ACT），也译为接纳与实现疗法、接受与承诺疗法，作为“美国第三波心理疗法”，是美国心理学家斯蒂文·海耶斯（Steven Hayes）于20世纪90年代开创的一种心理疗法。该疗法认为，痛苦具有普遍性，人类会在各种各样的心理痛苦中挣扎，比如麻烦的情绪和想法，不愉快的记忆和往事，想要回避的欲望和情感。[29]

海耶斯将接纳承诺疗法的心理病理模型总结为六大问题（见图1）。基于心理病理模型，海耶斯总结了一个心理治疗模型，以提高心理灵活性作为最终目标。而心理灵活性是指作为一个有意识的人更充分地接触此时此刻的能力，从而能够在行为上做出改变或持久努力，以达到既定的目标和实现价值。[30]心理治疗模型的六项核心技能具体包括接纳（不是控制所经历的愉快和不愉快的思想、感觉、记忆和冲动）、活在当下（有意识地关注此时此刻，注意思想、情感、身体的感觉和潜在的行动）、知解离（思维抽离和观察思想，看到思维的本来面目）、以己为景（发展一个宽广的视角进行思考和感受以及建立非评价的、观察的自我）、价值观（明确并定义基本的价值观和目标）、承诺行动（在价值观指导下采取有效的行动）。[31]

接纳承诺疗法在国外应用广泛，包括各类人群的心理健康促进、生理疾病的辅助治疗及社会功能的恢复。[32]国内学者将接纳承诺疗法应用到本土实践，并在医学、心理学等领域对接纳承诺疗法的抑郁干预效果进行了实证研究。研究表明，实施接纳与承诺疗法可有效改善癌症患者的心理状态，提高远期治疗效果。[33]在癌症患者的抑郁情绪方面，接纳承诺疗法可以帮助患者接纳自己自我形象改变及治疗的客观事实，正确认知疾病与相关治疗的真实存在，[34]并引导患者体验当下，不断转变思维，依价值观做出行动，进而减轻抑郁等负性情绪。[35]

三、研究方法

（一） 概念模型

本研究借鉴Mathew基于对癌症幸存者接纳承诺疗法的回顾提出的一个概念模型。该模型认为，影响癌症患者ACT干预的因素包括干预的背景、参与者和干预投入的视角。[36]具体如图2所示。干预的背景包括参与者的人口社会和文化背景、方法的严谨性和提供干预的环境。本研究的参与者均为长期住在某一街道的癌症患者，干预的小组安排在该街镇休闲公园内的社区党建服务中心，环境安静温馨、舒适安全。干预的投入包括干预人员及其培训、实施干预的材料和方案以及全面遵从预先制定的ACT协议。为此，研究团队组建专业社会工作服务团队，招募志愿者，投入时间、资金，参加ACT相关培训和督导，租借活动场地及设备，设计和不断完善干预手册，并在小组活动的开展过程中遵从干预手册。参与者因素包括对ACT干预过程和技能的理解程度、对干预形式的舒适程度、对ACT小组干预的坚持程度、对ACT小组的接受度和满意度。此外，ACT的六个核心过程包括接纳、认知解离、活在当下、以己为景、价值观、承诺行动，运用正念和接纳、承诺和行为改变、隐喻、经验练习和巩固技术等行动改变机制来提高心理灵活性这一近端结果。ACT的远端结果是减轻抑郁情绪和改善生活质量。

（二） 研究对象和研究方法

1. 研究对象

以上海市X街道患有抑郁情绪的癌症患者为研究对象。研究开始之前，宣传介绍小组活动，对有意向参加干预小组的癌症患者进行抑郁程度的测试，初步筛选研究对象。同时满足7个筛选标准即可邀请其参加小组活动。

7个筛选标准为：癌症诊断明确（不受癌症类型限制）；精神状况正常，意识清楚（理解量表和小组的内容等）；行动方便，可自由行动（方便参加小组游戏等）；无语言沟通障碍（可进行语言沟通）；抑郁自评量表总标准分≥53分；既往无精神疾病史；知情同意。

根据以上标准，共筛选出22名符合条件的癌症患者，并分别将其分配至干预组与对照组。对照组不接受任何形式的社会工作干预，而干预组根据开发的干预手册，以小组干预的形式，开展5节小组活动。每节活动时长设计在90分钟到150分钟之间。干预前后，对两组分别进行量表测量。

2. 研究方法

干预研究的研究设计主要包括观察性设计、准实验设计和实验设计三种类型。其中，准实验设计是指部分运用实验性的方法来评估干预效果，增加对照组，但目标对象并不是随机分配到各个组别。[37]因此，本研究考虑到服务对象参与的便利性等客观现实因素，采用准实验设计，将研究对象按照非随机的方式分配到干预组和对照组。此外，采用定量研究方法，收集患者的基本信息和各量表的数据，并运用SPSS21.0进行数据的编码、统计与分析，以评估干预的成效。

3. 测量工具

选用抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale）測量癌症患者的抑郁情绪。该量表由W. K. Zung编制，用于直观地反映抑郁的主观感受。[38]量表共有20个项目，采用四级评分，以53分为临界值，分值越高，抑郁程度越严重。运用接纳与行动量表、认知融合分问卷（Cognitive Fusion Questionnaire-Fusion）等量表测量心理灵活性。根据接纳承诺疗法，心理灵活性主要通过接纳与行动量表和认知融合量表进行测量。中文第2版接纳与行动量表（Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition）主要用来衡量心理僵化程度或经验性回避，得分越高，经验性回避水平越高。[39]认知融合分问卷得分越高，认知融合程度越高。[40]

（三） 干预手册的开发

干预手册是指导实践的手册，通常描述干预针对的问题、干预的理论基础、实践目标及干预项目的具体内容。[41]首先，干预手册的设计需把握三个原则。其一，考虑癌症患者的年龄、疾病、行动能力、理解水平、语言等特征以及他们的情绪状态。其二，将干预内容的设计与小组的目标、小组进程、小组动力相结合，使活动具有层次性和包容性。其三，整合接纳承诺疗法与小组工作。将接纳承诺疗法六大核心治疗过程进行操作化，并整合到小组的具体实践中，灵活开展；将小组的治疗因素与接纳承诺疗法相互关联，从而促进组员的改变。

其次，干预手册的结构主要包括六方面的内容。其一，引言或者概述。简述干预的目标、理论依据以及所有明确其使用范畴的观点（理论、研究和实践等方面）。其二，接纳承诺疗法。介绍接纳承诺疗法的病理模型和治疗模型，并将其六大治疗技术进行操作化；详细介绍治疗的具体操作过程及治疗的注意事项。其三，小组干预方案。详细介绍小组内容，包括活动主题、目标、各环节的内容、操作流程、所需物资、讨论的问题、家庭作业、参考资料和推荐资料等。其四，自我疗愈成长手册。包括接纳承诺疗法的核心观点、每节活动的重点、练习方法和引导语等；将《自我疗愈成长手册》与活动回顾、证书和参考资料等内容一并装订成册发给组员，方便组员学习和实践，注重效果的延续性。其五，活动回顾。主要介绍五节小组活动的内容、各环节组员的表现、活动的成果等。其六，活动证书以及与小组主题相关的推荐书籍。

（四） 小组干预方案与实施

干预小组共包括5节小组活动，接纳承诺疗法的治疗技术也融入其中（见表1）。该小组活动每周一次，每次时长在1.5小时至2小时之间，共计5周。在小组干预方案设计过程中，该小组从建组到结束，共经历了三个阶段。

1. 建组：团队、信任与归属

社会工作者向组员介绍整个小组活动的主要内容、目标、具体时间安排和注意事项，使组员对小组有个初步、清晰的认识。通过游戏和分享，营造一种轻松愉悦、信任合作的小组氛围，增强组员对小组的认同感、归属感和凝聚力。

2. 治疗：开放、专注与投入

接纳承诺疗法的六大核心治疗过程被海耶斯两两配对，形成三对反应形式，即开放、专注与投入。社会工作者通过冥想和行为练习、感受分享、知识和技巧讲解，引导组员理解并实践六大核心过程，并通过各节活动的回顾以及家庭作业的布置，加深组员之间的相互理解。

开放包括接纳与认知解离。通过绘画“我的自画像”，促进组员认识自我，了解自我评价，即概念化自我以及认知融合情况。根据“溪水上的绿叶”认知解离指导语，带领组员练习认知解离，引导组员在练习中注意自己的思想状态，以旁观者的身份客观地审视自己的痛苦。通过“爱的对视”，引导组员分享对视过程中内心的活动状态和身体反应，引导组员认识并理解经验性回避。通过“痛苦清单”，了解组员最近生活中导致其痛苦的事件等，并通过分享讨论接纳的含义，引导组员接纳痛苦、建立积极的心态，增强对生活的自信心。

专注包括活在当下与以己为景。通过“葡萄干的滋味”练习，引导组员关注自己在当下环境中的心情、感觉、身体反应以及身体所传达的情感，对此不做任何评价。通过介绍生活中的小练习，比如细品美味佳肴、观察慢慢泡开的茶叶，引导组员了解活在当下的原因，并掌握活在当下的技巧。通过冥想练习，引导组员与此时此刻发生联结，促进组员将自己从正式的想法、情感和感觉中分离开来，提高组员的专注力和觉察当下的能力。

投入包括明确价值和承诺行动。通过思考和分享生活的意义，引导组员认识和澄清生活的目标和方向，增强活着的勇气；引导组员思考目前可实现的、合适的生活目标，并大声承诺为之做出改变和行动。

3. 结束：成长、希望与祝福

通过回顾整个小组、分享活动感受，肯定并巩固组员在小组中的成长和收获。通过绘画“我的自画像”，引导组员表达自己的感悟与改变，为组员注入新的希望和信心。最后，组员之间互送诗歌和礼物，表达美好的祝福，并结束整个小组活动。

四、干预成效分析

本研究采用准实验研究的方法，将研究对象分配到干预组与对照组，干预组共13人，对照组共有9人。但是，由于多種原因，4名患者缺席，并退出干预组。故而在此只分析18名癌症患者各量表的前后测得分情况。基于研究的严谨性，先检验性别、年龄、文化程度、癌症类型和癌龄等调节变量对分组的影响，即分析干预组与对照组等两个组别的调节变量是否有差异。因此，应用SPSS21.0对两个独立样本进行非参数检验。由表2可知，5个调节变量的显著性水平p>0.05，故同意原假设，即性别、年龄、文化程度、癌症类型、癌龄等变量在组别（干预组与对照组）上无显著差异，说明调节变量对心理灵活性和抑郁情绪的变化没有影响。

（一） 癌症患者的抑郁情绪得到有效改善

由表3可知，干预组与对照组抑郁自评量表的前测得分不存在显著差异（p>0.05），说明干预前两组癌症患者的抑郁情绪基本同质，没有显著差别。干预组抑郁自评量表的后测得分均低于对照组，差异存在统计学意义（p<0.05），说明干预后干预组癌症患者的抑郁程度显著低于对照组。

表4数据显示，在干预组中，癌症患者抑郁自评量表的前后测得分存在显著的差异（p<0.01），呈现显著的下降。抑郁自评量表的后测得分平均值为44.44，低于53分，说明经过小组干预后，癌症患者的抑郁情绪得到缓解甚至消除。在对照组中，抑郁自评量表的前后测得分均不存在显著的差异（p> 0.05），说明对照组的抑郁情绪没有显著的变化；抑郁自评量表的后测得分仍超过53分，说明对照组的癌症患者仍患有抑郁情绪。

（二） 癌症患者的心理灵活性显著提高

表5数据显示，干预组与对照组的认知融合分问卷、第二版接纳与行动问卷的前测得分不存在显著差异（p>0.05），说明干预组与对照组癌症患者的心理灵活性基本同质。但干预组的后测得分低于对照组，差异存在统计学意义（p<0.05），说明经过小组干预后干预组癌症患者认知融合水平与经验性回避水平都显著低于对照组，干预组患者的认知解离与接纳程度显著提高。由此可见，两组癌症患者的心理灵活性经过干预后存在显著差异。

从表6观察得知，在干预组中，认知融合分问卷和第二版接纳与行动问卷的前后测得分存在显著的差异（p<0.01），均呈现显著的下降，而对照组中的量表前后测得分均不存在显著差异（p>0.05），说明小组活动对癌症患者认知融合水平、经验性回避水平的干预具有较好的效果。经过小组干预后，干预组癌症患者的心理灵活性得到显著提升，而对照组无明显变化。

五、结束语

经过以上分析，以接纳承诺疗法为理论依据的小组干预可有效提高癌症患者的心理灵活性。研究发现，经过干预后，癌症患者的认知融合程度、经验性回避水平明显下降，说明小组干预可有效提高癌症患者的心理灵活性。在小组中，通过隐喻、行为训练和冥想练习、分享反思、知识强化等多种方式促进癌症患者建立开放、专注与投入的反应方式，增强了他们的自信心，使他们建立了更加积极的自我认知。

根據研究设计，通过提高心理灵活性，可以改善癌症患者的抑郁情绪，这也与其他学者的研究发现一致。[12，42-43]量表的前后测数据表明，心理灵活性的提高有利于改善癌症患者的抑郁情绪。通过ACT小组干预，癌症患者能够觉察当下所发生的一切，有意识地感受此时此刻的环境、心理活动，体验当下的感受、思想等，与当下产生联结，并做出改变和行动；癌症患者能够接纳自己的一切，获得了勇气和力量，增强了治疗和生活的信心；癌症患者能够建立积极的生活心态，对自己具有较高的评价。五节的小组陪伴，也让患者感受到小组的意义，认为这是一个“值得回味”的小组。此外，组员也表示能够调整自己的心态，心情更加平静、舒畅、放松。例如，组员在最后一节小组中反馈道：“我觉得这个活动很有意义，虽然活动结束了，但是值得回味。尤其是这本册子，从头到尾，很用心，值得回味。”“前段时间情绪是低沉的，参加完这个蛮开心的。”

通过运用接纳承诺疗法开展社会工作干预研究，介入癌症患者的心理灵活性，进而改善他们的抑郁情绪，取得了不错成效，但也存在四点不足。其一，由于现实条件的约束，采用准实验设计，而非严格的实验设计，所以不能排除相关社会性因素对癌症患者抑郁情绪的干扰和影响。因此，在现实条件允许的情况下，尽可能采取较为科学的实验设计。其二，从上海X街道筛选出符合条件的研究对象，总的样本量和干预的样本量都偏少，而且由于样本量的原因，在筛选组员的过程中，暂未考虑癌症的病种、严重程度以及病程发展速度等多种因素。因此，为深入开展此类研究，可扩大研究对象的数量和类型，并尝试运用回归分析等方法深入探讨癌症患者抑郁情绪改善的内在机制。其三，虽然相关研究表明，与对照组相比，干预后3个月ACT在减轻抑郁方面仍具有显著性，[44]但本研究未在干预后进行随访跟进。其四，由于小样本量和非随机分组的策略，无法从统计上检验出心理灵活性和抑郁情绪之间的关系，无法证明两者的因果性，今后的研究可通过增加样本量来弥补非随机分配的现实。

（感谢华东理工大学李筱老师对本文定量分析的指导。）

Dispelling the Haze of Depression： A Study on Group Intervention in Depression of Cancer Patients

TAO Maomao1， 2， ZHU Meihua3

（1. Shanghai Ninth Peoples Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University Shanghai， 200011， China； 2. China Hospital Development Institute， Shanghai Jiao Tong University Shanghai， 200011， China； 3. School of Social and Public Administration， East China University of Science and Technology， Shanghai， 200237， China）

Abstract： Depression， one of the most common psychological reactions of cancer patients， affects their treatment， recovery， survival time and quality of life. This study used a quasi-experimental design approach to analyze the effect of Acceptance and Commitment Therapy （ACT） group intervention on cancer patientsdepression. Twenty-two subjects （cancer patients suffered from depression） were divided non-randomly into two groups： the intervention group （IG） and the control group （CG）. The IG received ACT group intervention while the CG did not. The study indicates that there were significant differences in depression and psychological flexibility between IG and CG. Significant differences were observed in IG between pre-test and post-test scores（p < 0.001） but not in CG （p > 0.05）. Therefore， ACT intervention can effectively improve the psychological flexibility of cancer patients and alleviate their depression.

Key words： social work intervention； Acceptance and Commitment Therapy； depression