在新型冠状病毒肺炎疫情医院闭环管理中的麻醉科架构重塑和运作分析

黄咏磊 周 洁 周仁龙 周 颖 黄贞玲 苏殿三

截至2021年2月，新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情仍肆虐全球，感染人数已超过1.1亿，死亡人数超过244万。国内疫情防控形势整体情况良好，但也存在多点散发或局部多发的情况。医院积极开展内外同防、医患同防和人物同防的“三防”常态化疫情防控[1]。2021年1月20日，上海交通大学医学院附属仁济医院(简称仁济医院)西院区例行筛查时发现并确诊1例新冠肺炎患者(为劳务外包员工)。院区立即启动为期14 d的闭环管理。所谓闭环管理，即院内人员不与院外人员发生近距离接触的点对点(医院至通勤酒店住宿点、隔离点)管理，做到院区闭环、路途闭环、住宿点闭环、疫情处置闭环和患者病情处置闭环，最大限度地降低疫情扩散的可能性，同时保证在院患者得到及时诊治。医院闭环管理为疫情防控中的“新鲜事物”。麻醉科作为临床平台科室，承担在院患者急救、急诊手术麻醉的职能，并需为临床重启作好周密准备。急救和急诊手术麻醉增加了医务人员的暴露风险，极易导致医患之间、患者与患者之间发生院内交叉感染。麻醉科医护人员和其他人员需根据是否需要通勤，是否为新发病例的密切接触(简称密接)者等情况纳入动态管理。此外，闭环管理期间医疗管理机制还需兼顾科室所有人员日常生活的需求。

抗击新冠肺炎疫情工作已持续了1年多，在各项防疫措施落实到位、防疫物资常态化储备的基础上，仁济医院麻醉科根据医院感染控制(简称感控)的要求和相关文件内容，结合实际诊疗工作，在14 d闭环管理流程中形成了特有的单元组织架构，积累了很多实际运作中可借鉴的经验，以供各位同道参考。

1 闭环管理中科室人员的安排与部署

麻醉科闭环管理期间，门诊、择期和无痛手术等全部暂停，但继续承担院内急诊手术麻醉、危重患者急救、急救气管插管、中心静脉置管等临床任务。麻醉科按照院内每日各病房疫情风险等级，安排轮值上岗，并根据实际情况动态调整人员配比；同时，根据闭环管理期间防疫工作和生活特点设计住宿点人员区块管理模式，做到保证充足的工作人员，以符合防疫工作和日常医疗需求；在生活中，点面结合并整合个性化需求，有序、健康地保障闭环管理期间人员的工作和生活。

1.1 汇总人员信息 完整的人员信息是闭环管理的基础。麻醉科在闭环启动当日立即汇总医师名单及其身份信息，合并统计在院麻醉科护士、文职人员、研究生、进修和轮转医师、外派劳务人员等相关信息，为后续组织管理做好信息储备。

1.2 制订通勤轮值方案 院区麻醉科负责人(科主任和医疗副主任等)均应根据日常工作和闭环管理期间的工作特点，在第一时间安排科内人员通勤轮值，制订科室医务人员管理方案。

1.2.1 科室负责人各司其职 ①科主任主持工作，传达医院规定，及时部署针对性措施，发现和解决可能发生的问题；②医疗副主任负责临床工作和人员安排，分配管理防疫物资，保持与兄弟科室间的交流；③科研副主任负责特殊时期继续推进科研工作和政策解读，同时接受其他院区和社会捐赠物资；④教学副主任负责防疫知识培训和教学视频发布，发布重要通知，收集调查信息，接收和分配生活物资，以及组织和管理核酸检测事宜；⑤科室大组长负责制订疫情期间操作规范，并协助生活物资、捐赠物资的发放等事务。

1.2.2 分班次、分梯队安排临床工作 通勤闭环打破了员工固有的生活规律，可能影响其工作效率，但人力资源相对充沛。可将临床工作分为24 h急诊和日班两个班次。①24 h急诊由主治医师、轮转医师和麻醉科护士组成，负责急诊手术麻醉、危重患者急救和中心静脉置管会诊，查收、保管和记录防疫物资，以及配合落实院区各项防疫措施。②日班由住院医师、主治医师和副主任医师三级梯队组成。负责梳理麻醉耗材和药品库存数量，双人负责毒麻药品领用，同时加强值班医师会诊时的医疗人员储备。

1.3 住宿点安排及人员管理 在闭环启动当日立即建立麻醉科通勤住宿点临时微信群，便于人员管理和发布通知。住宿点房间分布不规则，整体管理较为困难，可根据楼层划分区域，设定各层楼长，进行点对点管理。本院的经验表明，闭环期间的区块管理可覆盖工作安排、上情下达、核酸检测、日常生活、心理干预等各个方面，对闭环管理的顺利实施起到了关键性作用。需要创建3个微信群协调工作：麻醉科住宿点临时微信群、住宿点楼长群和各楼层微信群。

1.3.1 创建住宿点临时微信群 ①群内人员昵称统一为真实姓名和房间号码，便于安排临床工作和收集生活信息；②监督群内人员完成每日健康调查表，有利于整个院区开展疫情防控、准确收集信息并及时反馈；③第一时间发布重要信息，加强正向力引导，增强群内人员对院区总体防控形势的信心。

1.3.2 设定各层楼长与助理 从主动报名者中选出住宿点各层楼长及助理各1名，创建住宿点楼长群，群员包括3位分管副主任、科室大组长和各层楼长及助理。创建各住宿楼层微信群，进行精准化、人性化管理。

2 制订针对性的临床管理规范和开环准备

及时制订针对性的临床管理规范，是医疗保障中至关重要的一个环节。由科主任牵头，在科室闭环启动次日制订了多项具有本院区特点的临床工作流程，并组织演练、落实和监督。制订急诊手术个性化麻醉方案和临时人员协调方案，由值班医师负责进行患者评估，联络相应科室或ICU，由值班麻醉科护士负责物资响应。闭环期间曾出现两个病房同时呼叫抢救，在岗人员立即进行分工，按照医院每日发布的不同病区疫情风险等级进行相应级别的防护。顺畅的工作流程在特殊时期有效保障了临床医疗安全。

2.1 根据院区特点制订临床工作流程

2.1.1 防疫物资清点制度 设计制作科室防疫物资清单，每日登记入库、使用、结算等情况并及时领取、补充和汇总。库房钥匙和值班手机由当日值班医师保管，次日清晨前班与当班医师当面对接，共同清点，交接前班使用情况并签名。若物资库存告急，及时向当日日班副主任汇报。

2.1.2 制订双轨气管插管和中心静脉穿刺流程 根据文献[2-3]并结合本院实践，制订了隔离病房(含高风险病房)和低风险病房的气管插管和中心静脉穿刺双轨流程图(图1、2)。同时开辟特殊时期急救气管插管、中心静脉穿刺的物品和防护物品专区，便于麻醉医师穿戴防护装备、迅速准备插管物品和药物，有效缩短了响应时间。操作后及时添加目录物品，进行双人核对。气管插管和中心静脉穿刺物品按病区防疫风险等级由专人负责消毒和回纳。隔离病房气管插管、中心静脉穿刺物品，由临时抽调入隔离病房的麻醉科护士准备和保管，以保证专区、专物、专人管理，做到需要时可立即响应。

2.1.3 双轨急诊手术流程 分别制订隔离病房和不同风险等级病房的急诊手术麻醉流程[4]。包括不同类型手术房间的选择(密接患者急诊手术选用万级负压手术室)[5]、麻醉准备实施流程、术后患者转送标准和麻醉防护等，在保证人员充足的前提下，保障手术麻醉的安全。闭环期间在隔离病区有1例患者发生消化道大出血，根据上述方案全程在负压手术室内成功实施抢救，即麻醉医师进行二级防护，行常规麻醉诱导、气管插管、术中麻醉，术后拔管和复苏。

2.1.4 进行有效的信息沟通 医疗副主任保持与各病区信息联络，掌握危重患者情况，动态监控，做到防患于未然。

2.2 预备开环重启 加强闭环期间麻醉消耗品管理，根据会诊和急诊手术情况及时清点补充；保持双人专管毒麻药品清点、入库、领取、使用记录登记和残余药品销毁。闭环后期再次清点麻醉物品和药品，预估开环后手术麻醉需求，进行动态评估以提升临床应对能力。重启前消杀手术室和公共区域，院内感控专职人员负责公共区域物表采样、检测；手术室专职感控人员负责手术室内空气采样和物表采样，符合标准后，于开环当日恢复常规手术。

图2 双轨中心静脉穿刺流程图

3 开展线上、线下学习研讨，加强疫情防控能力和临床技能

充分利用闭环期间微信群和腾讯会议等平台，通过文件、视频、截图等形式组织线上学习；通勤轮值期间根据疫情防控相关条例开展线下练习。①群内发布并学习闭环期间麻醉科相关各种诊疗常规；②群内发布科内各项操作流程。参照上海市第一批援鄂医疗队的武汉抗疫经验[6]，制订防护装备穿脱流程并张贴在物资固定放置处的醒目位置，以便平日学习。请参加过武汉抗疫的护士录制、发布防护装备穿脱视频，先组织医务人员开展线上学习，随后分次、分批、分点进行实操演练，并经考核，保证符合防疫要求后再行上岗。

4 闭环管理期间的核酸检测、生活保障和心理干预

麻醉科闭环管理中需轮班通勤，应争取整体(包括翌日入住的当日值班人员)住宿同一定点单位。本院的经验表明，通勤科室人员集体入住同一住宿点，非常有利于保持整体战斗力、保证信息共享、便于人员安排。

4.1 住宿点临时党支部 特殊情况下积极发挥党员的先锋模范作用。院区麻醉科主任兼支部副书记负责党员、团员的召集和组织。每晚核对隔离点人数并了解人员身体状况，反馈住宿点特殊情况；每日督促整理和登录住宿点人员信息，以免人员更换房间造成信息错漏。负责各个党支部间之信息交流、各科室情况汇总，配合生活物资领用等。维护麻醉科与其他科室、住宿点的整体互动。

4.2 生活保障管理 住宿点麻醉科人员被随机分配入多个楼层，房间与其他诸多科室相间，应妥善解决其生活管理保障的问题。

4.2.1 各层楼长与助理负责制 各楼层微信群统计每日三餐需求、生活物资领用、楼层通勤统计和在楼人数统计等，并汇总至住宿点微信群。各楼层微信群根据实际情况可采用Excel表格或楼层房间分布图。在实际操作中发现，设计本楼层地图式名单，更有利于志愿者物品发放及人员统计。各楼层设立志愿者制度，协助楼长与助理发放三餐和物资。各楼层进一步分为小组，根据房间远近，化整为零，每组人数为4～6人，既有利于互相熟悉，也有利于人员信息及时反馈。在核酸检测等需要全员参与的重要事务中，小组统一行动，进而各层楼长汇总小组报到情况，有利于车辆安排、人员清点等，避免掉队，保证完成全员核酸采样。

4.2.2 通勤住宿点定期核酸检测 核酸检测是防疫工作的重中之重，通勤人员需返回院区进行。需在实践中探索，在磨合中完善人员信息的登录整理、信息条码的及时准确发放等工作，以保证全员完成核酸检测。

检测前一日，各层楼长公布每组出发人数和值班人员情况，确保每位成员获知翌日出发时间和小组人员组成。当日各小组自行召集人员，到齐后统一行动。由楼长和医疗副主任、教学副主任负责调配车辆并再次清点人员。接受核酸检测的人员分为住宿点出发和值班人员院内到达。检测日前晚由教学副主任根据值班表结合各层楼长汇总情况，统计确切人数。接受检测后，当日值班人员迅速回岗；非在岗人员有序排队等候回程车辆。同时，所有人员群内进行接龙，反馈完成情况，有利于再次梳理清点人员信息，及时发现漏检人员。

4.3 心理干预 闭环管理期间人员心理干预[7-8](必要时也需关注其家人的心理状态[9])也是一项重要工作。防疫和临床工作的压力、疫情资讯造成的心理负担、个别住宿点房间幽闭等均可导致医务人员的产生焦虑情绪，需要通过守望相助和组织关怀缓解压力。应在闭环管理期间对人员的心理状态进行跟踪评估，并提供专业心理咨询途径[10]。本次闭环管理期间，院区发放在线心理状况调查表，了解职工心理状况，并开设心理热线，提供心理咨询；医院和社会各界通过各种生活物资的援助，使医务人员感受温暖，即时消除孤独感和无助感，得到极大的心理安慰和支持。

需时刻关注职工的心理状态，通过多种措施减轻其心理压力，缓解焦虑情绪。①定期组织线上恳谈，及时梳理工作和生活上存在的问题，急事急办，特事特办。对在其他住宿点隔离的同事给予关心和物资供应，不让一个人处于集体关怀之外。②优先安排青年职工担任志愿者，同时积极回应高年资职工的志愿要求。提升集体归属感和幸福感是战胜消极情绪的致胜法宝。③抓住麻醉科职工生日等契机，调动情绪，激发正能量，宣扬好人和好事，提高集体的凝聚力；④加强对外宣传，弘扬利他精神，分享防疫经验，与外界保持良性互动。闭环管理期间，麻醉科曾有多名职工出现失眠、情绪低落、焦虑等短暂的情绪波动，但因干预措施得当，均未发生抑郁等心理问题。

5 总 结

在新冠肺炎疫情中，实施医疗单位闭环管理模式崭新而独特。此次仁济医院西院闭环管理人员多达2 600人，各部门需在短时间内紧急动员，加强合作分工，既保证有序开展临床工作，精准发放医疗物资，维护院内医疗秩序，又需要建立一套完整有效的基层管理架构体系，保证了在闭环管理中统一联动，高效办事。麻醉科经历特殊时期的闭环管理，形成相应的科室管理制度，对此进行管理经验的分享。