我国公立医院多院区管理研究进展*

—— 曹建文 罗 莉 薛 云 徐桔密 房 良 秦 玮*

多院区医院模式是以经营权为主要纽带建立的医院管理模式，旨在推动优质医疗资源有效流动，提升优质医疗资源的可及性与公平性。20世纪80年代，随着医疗联合体的建立，多院区医院模式雏形逐渐形成；20世纪90年代以后，国内医院通过托管、兼并、共建等方式产生多种形式的多院区医院[1]。其中，一院多院区是医疗资源整合的新模式。如何有效开展多院区的管理，是目前研究探索的重点与热点。本研究旨在通过梳理和分析国内多院区医院建设与管理相关文献，分析其研究动态，为多院区医院管理提供参考。

1 数据来源与方法

1.1 数据来源

检索式：题名或关键词=(or(“一院多院区”“单体多院区”“一院多址”“多院区”“新院区”“一院多地”“一体化管理”“医院协同管理”“医院托管”“医院管理输出”“医院管理移植”))and (or(“医院”“医疗”“卫生”))。检索日期从开始收录截至2021年5月26日，在万方数据库与中国知网分别检索到2 450篇和3 922篇，去重后获得3 600篇，去除不相关文献后纳入429篇。其中：核心期刊论文165篇，非核心期刊论文168篇，报道45篇，学位论文27篇，会议论文19篇，科技成果5篇。

1.2 研究方法

从发文量、作者和机构、刊物、高频关键词(以下简称高频词)等方面进行定量分析。采用社会网络分析软件Netdraw绘制关键词共词知识图谱，节点大小表示频次高低，连线粗细表示共线频次高低。在此基础上归纳多院区管理的研究发展态势、热点和趋势。以文献内容研究探索多院区管理存在的问题。对文献中(111篇多院区文章)重点描述的问题进行总结，归为18类。问题评分=∑(频次×权重)，按照评分数高低进行排序。权重根据专家建议设置为：由“核心论文”且“核心作者”重点描述的问题赋权重“1”，由“核心论文”或“核心作者”重点描述的问题赋权重“0.8”，其他赋权重“0.6”。

2 文献计量研究结果

2.1 历年文献数量

历年文献数量如图1所示。从2000年开始有相关文献发表，2009年国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动”。2010年后文献量快速增加，2014年达到峰值。从文献主题分类来看，医院托管相关的文献纳入318篇，多院区相关的文献纳入111篇；2014年多院区类的文献量增加，至2020年文献量达到峰值，而托管类的文献则减少。

图1 我国公立医院多院区管理历年文献数量

2.2 收录的刊物或机构分析

如图2所示，13个刊物发文量5篇以上，共发文149篇，累计占34.73%。发文量从高到低依次是：《中国医院》《中国医院管理》《中国医院院长》《中华医院管理杂志》《健康报》等医院管理类刊物，大多为“中国科技核心期刊目录”收录期刊。

图2 公立医院多院区管理相关文献发文量5篇以上的刊物

2.3 作者合著和机构分布情况

2.3.1 作者合著情况 429篇文献中，14篇无作者署名。415篇文献有作者信息：独著199篇，占46.93%；合著216篇，占50.35%，低于国内科技期刊论文指标合著率75.2%的标准。合著文献中：两人合著63篇，占29.17%；3人合著42篇，占19.44%；4人合著40篇，占18.52%。这说明目前多院区管理相关研究论文作者合著程度不高。216篇论文中，仅63篇(占29.17%)为跨单位合作，从一定程度上反映多院区管理研究合著程度仍不足。

表1 公立医院多院区管理相关文献核心作者、机构与被引频次情况

2.3.3 机构分布情况 从发文量和被引频次来看，发文量较多的作者大多来自上海交通大学医学院附属仁济医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院等典型的一院多院区医院、卫生行政管理部门、大学与研究机构等科研智囊部门。限于篇幅，本研究仅展示发文量≥3篇的核心作者及被引频次(表1)。

2.4 高频词

本研究对明显同义关键词做了归类处理，例如“托管”与“委托管理”合并为“托管”。如表2所示，高频词分为3大类：医疗机构类(公立医院、基层医疗机构、民营医院、县级医院)，公立医院改革措施类(托管、托管模式、多院区、一院多区、医联体、医疗集团、公立医院改革、多院区管理)，管理领域类(医院管理、同质化、一体化管理、医院文化、优质医疗资源)。

表2 公立医院多院区管理相关文献高频词分布表(≥10次)

2.5 关键词共词知识图谱

如图3所示，在429篇文献的知识图谱中“托管”节点为最大中心节点，且各小结点都与中心节点有直接关联，属于单核集中节点型网络，说明该主题的研究处于起步阶段，没有形成相对独立的副中心节点。各小节点中，“公立医院”“基层医疗机构”“托管模式”“多院区”等节点相对较大，研究正从单核集中型节点向多核发散型过渡，多院区具体管理问题研究逐渐增多，研究的广度和深度加大。

图3 429篇文献关键词共词知识图谱

如图4所示，托管类文献的共词图谱与429篇文章整体类似。

图4 托管类文献关键词共词知识图谱

如图5所示，多院区类文献的知识图谱中“多院区”节点为最大中心节点，其次是“一院多区”“同质化”“公立医院”“一体化管理”，存在较多小结点与中心节点间接关联，节点表现为多核发散型。各小节点多为医院管理实践内容，如经营管理、信息管理、资源配置、文化建设等，并且呈现多个问题研究并进的状态，这说明多院区具体管理问题研究逐渐增多。

图5 多院区类文献关键词共词知识图谱

3 文献内容研究结果

3.1 多院区医院的分类

多院区医院尚无统一的定义。表现在文献和管理实践中有很多种叫法，例如：多院区、一院多院区、一院多区、一院多址等。同时，不同研究者或管理实践中，同一叫法所代表的多院区医院类型也可能不同。文献中多以“冠名法人”“法定代表人”“所有权与经营权”等情况来界定。其中，以“核心医院名称+分院/院区/分部”命名或冠名且拥有2个及以上院区是必要条件，“法人”“所有权与经营权”的分离情况是关键界定要素[4-6]。本研究认为可根据多院区特点和2个关键界定要素，将多院区医院分为广义和狭义两类。广义多院区医院应该满足2个条件：拥有两个及以上院区，院区以“核心医院名称+分院/院区/分部”命名或冠名。狭义多院区医院除满足广义上的条件外，还应是同一个独立法人、统一的经营权。狭义多院区医院以“一院多区”“一院多址”“一院多院区”“单体多院区”等表述较多。本研究以“一院多院区”来表述狭义多院区医院。

3.2 广义与狭义多院区医院的优劣势

不论是广义还是狭义的多院区，都旨在促进优质医疗资源合理有效流动，以实现资源效用最大化，提高医疗卫生服务可及性和公平性，形成有序的分级诊疗秩序。广义和狭义根据其组建的要求，各有优劣势。

广义多院区医院并不要求所有权和经营权的完全集中，不同的院区可以保留所有权和部分经营权。正因为这个特点，广义多院区医院模式的合作壁垒低，可以给更多的医院提供合作机会，也可以打消主院区“担心分院区运营效果不佳，反而对主院区带来负面影响”的顾虑。同时，也是因为这个特点，院区之间的资源流动效率低，分院区获得主院区的支持力度、分院区配合主院区的力度均有限。

狭义多院区医院，即一院多院区，要求不同院区的所有权和经营权完全集中，由主院区统一管理。一院多院区模式的重组壁垒高，需要主院区和分院区均能满足双方要求，主院区必须直面“如果分院区运营效果不佳，则会对主院区带来负面影响”的挑战。同时，也是因为这个特点，院区间资源流动效率高，分院区获得主院区的支持力度、分院区配合主院区的力度均高于广义多院区医院。

3.3 多院区医院管理问题和困难的研究热点

111篇多院区文献中，从不同视角提出了一院多院区管理存在的主要问题和难点，本研究采用内容分析和层次分析法对之进行了分类和赋权，详见表3。排序前5位的问题分别是：管理难度增加、同质化、成本与财务管理、学科布局、医院文化统一。管理难度增大问题主要体现在院区间权责利划分、医院运营管理模式、一体化管理的实现等，目前较多文献仍停留在提出问题层面，较少提出解决设想，极少数分享了解决方案，客观性效果评价较少[7]。

表3 公立医院多院区管理的主要问题和难点

如何实现各院区同质化管理是最大的核心问题，集中体现在医疗同质化、管理一体化、文化协同化等方面的难度增大[5,8]。学者对同质化的概念和管理目标提的较多，但缺乏同质化的标准研究。成本与财务管理的问题主要集中在成本增加以及成本核算更加复杂两方面，文献提出了“成本界定、数据口径”等需要探索解决的问题。学科布局的问题主要包括学科应该如何结合区域特点及医院远期战略进行统筹布局，形成功能互补、适度错位竞争的差异化战略模式[9-10]。医院文化统一问题包含如何通过统一规划、制度引导等促进文化融合，处理好文化传承与创新的关系，以实现不同院区在物质文化、行为文化、制度文化与精神文化等各层面逐渐融合[11-12]。

4 讨论

4.1 广义多院区仍是促进优质医疗资源流动的重要模式

医院托管模式经过20多年的理论与实践探索，积累了丰富的实践经验，可以为广义多院区医院管理的优化提供借鉴。虽然，从2014年开始多院区类文献量及占比增加，但直至2019年托管类文献的数量仍大于多院区类。由于广义多院区医院并不要求所有权和经营权完全统一，具有医院间合作壁垒低、对牵头主院区的压力相对较小等优点，可以满足优质医疗资源逐渐向薄弱地区流动扩容，促进医疗资源可及性和公平性提高。因此，广义多院区仍是促进优质医疗资源在不同院区流动、提高优质医疗资源可及性和公平性的重要模式。

4.2 一院多院区模式是现阶段的发展趋势

公立医院一院多院区既能满足公立医院提高资源利用率，增强医院竞争实力、扩大品牌影响力并突破核心院区空间限制，又能切合区域人口医疗需求的变化，服务于政府区域卫生规划。公立医院一院多院区在新冠病毒肺炎疫情防控过程中，通过将分院区作为集中收治院区[12]，发挥了公立医院的积极作用。国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)提出“实力强的公立医院在控制单体规模的基础上，适度建设发展多院区，发生重大疫情时迅速转换功能”。因此，一院多院区是发展的新方向[13]，未来几年可能会出现公立医院一院多院区发展的小高潮[8]。

4.3 一院多院区管理实践路径

4.3.1 宏观层面：明确多院区建设目标，优化内部管理架构 武汉同济医院在单体多院区的管理顶层设计上提出使患者感受到服务品质同质化，在百姓心中建立“分院区与主院区一样”的品牌形象[14]。其他多院区医院也提出了类似的口号。为了实现该目标，不同院区的学科布局可根据医院战略与实际需求错位发展[8]，但在宏观层面应整合不同院区的发展战略、区域诊疗需求，系统地整合资源，再次“建章立制”，优化内部治理组织架构和管理制度体系。

国内多院区医院运营实践可总结为条块管理、垂直管理和相对独立管理等模式。一院多院区模式大多采用采取“总院垂直化、分院扁平化”策略。该种模式的特点为：核心院区维持“直线-职能”组织架构，部门设置齐全、层级明显；分院区通过减少管理层级、整合相似职能部门，在组织架构上实现“扁平化”，缓解多层级沟通效率不高的问题，降低管理成本。

4.3.2 中观层面：系统的建章立制，保持院区间统筹与自主的平衡 武汉同济医院的实践经验表明，实现“分院区与主院区一样”的品牌形象必需要“一体化”管理，确保医务人员同质化、医疗流程同质化[13]。由于不同院区所在区域不同，区域规划对院区医疗服务的需求、定位可能也有所不同。特别是通过合并形成的一院多院区，不同院区的管理方法与业务流程存在差异，再次系统“建章立制”需要充分考虑是否能够保持主院区的权力适度集中、分院区保持创新动力和自主性，保持各院区合作、团结。

张益明提出，在医疗文化融合交流时营造“求大同、存小异”的文化格局，以促进文化交流，产生品牌效应[14]。青岛大学附属医院在建立健全现代医院管理制度的探索中建立了统一与自主相结合的多院区办院机制：文化、学科、组织人事、质量标准、科研教学、财务绩效、物资采购、信息系统等对“医院品牌”和“运行效率和质量”相关性较大的领域，采取由医院统一管理的方式，以保证医院统筹发展合力；在患者服务优化管理、规范业务和质量管理等方面给予院区充分的自主权，提升各院区的工作灵活性，保持各院区医、教、研管理的创新性[15]。武汉同济医院在各院区外观设计、信息化等硬件，管理架构与制度、人力资源、后勤保障等软件，多方面开展了“一体化管理”探索，以实现同品质医疗[13]。上海交通大学医学院附属仁济医院在各院区的管理上也强调院区之间管理的协同、文化整合，在服务标准、学科布局、加强成本核算规范性等方面着手实现“一体化管理”[11]。解放军总医院建立了多院区医疗标准化管理策略，形成了多院区的医疗规范化、同质化管理的有效模式[16]。

4.3.3 微观层面： “信息化+配套激励”措施，为一体化管理奠定基础 以信息化助力同质化，降低管理成本，助力医疗资源的交互。武汉同济医院建立了“同济云平台”，围绕临床和运营构建信息服务体系，实现诊疗与运营信息共享；建立了“运营共享服务中心”，实现人员统一调配，财务统一核算，物资统一配置，为一体化管理奠定了技术基础[13]。

一体化管理需要做到院区之间医务人员同质化，以逐步实现医疗流程同质化和医疗质量同质化。实行一体化管理最大的难点在于骨干人员和医疗专家能够在院区之间有效流动。特别是对于地理距离较远的院区，人员的流动不仅对其工作习惯有影响，对家庭生活也有一定影响。为了激励职工去分院区工作，同济医院制定了经济绩效和职称晋升两方面的激励机制[13]。

5 小结

不论是以托管为主要资源整合手段的广义多院区医院，还是同一法人的狭义多院区医院，都能在不同程度上促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，提高医疗资源可及性和公平性[17]。一院多院区医院作为多院区医院发展的新策略，特别是通过兼并重组整合的一院多院区医院，必然会经历组织架构调整、制度和流程整合、医疗服务标准化与同质化管理评价等阶段，其一体化架构、同质化医疗、精细化管理与技术扩容经验可推广到条件适宜的广义多院区医院，以全面提升多院区医疗服务能力，达到推动公立医院优质医疗资源扩容倍增的高质量发展目标。