美国医保支付制度改革对我国康复护理服务的启示

——安 磊 么 莉 冯晶晶 詹磊磊 尚文涵 李 伟 王 凯

康复护理是指在总体康复医疗计划下，围绕最大限度地恢复功能、减轻残障的目标，采用与日常生活活动密切相关的运动、作业和语言等康复疗法，帮助残疾者或患者提高自理能力[1]。其在降低医疗成本、促进患者回归社会等方面发挥着重要作用。随着人口老龄化加剧、疾病谱变化以及健康观念的转变，人民群众对康复护理服务的需求不断增加[2]。发展康复护理服务是构建优质医疗卫生服务体系的重要内容。然而，我国康复护理服务体系尚处于探索阶段。在国际上，美国康复服务体系已相对完善。美国根据疾病的急性期、康复期和长期照护期设置康复机构，各类机构职责明确，通过医保支付制度形成满足不同阶段康复需求的康复服务体系[3]。本研究通过总结分析美国医保支付制度改革经验及其对康复护理服务的影响，结合我国康复护理服务发展现状，提出建议，为促进我国康复护理服务发展提供参考。

1 美国医保支付制度改革进程

从20世纪30年代末开始，美国探索建立了以雇佣关系为基础的私人医疗保险制度,医疗保障主要依靠市场调节，政府医保项目作为补充[4-5]。1965年美国通过《社会保障法》成立了老年医疗保险(Medicare)，并于1966年开始实施，旨在为残疾人和65岁以上老年人提供全民医疗保险。Medicare支付模式在美国医疗服务市场中发挥着重要作用，主要经历了三个阶段的变化：(1)第一阶段(1966年—1982年)。采用按服务项目付费(Fee-for-Service, FFS)的后付制方式。这种支付方式存在过度医疗行为，造成医疗费用大幅度增长。(2)第二阶段(1983年—1992年)。实施按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)预付费[6]。该付费方式实施后，有效缩短了患者住院时间，节约了医疗资源。但其也存在不足，如不包括患者急性后期康复护理服务费用和再入院服务费用，且缺少考核和评价医疗服务质量的指标。因此，美国开始探索捆绑支付等基于价值的替代支付模式[7-8]。(3)第三阶段(1992年以后)。为了构建基于价值的医疗服务体系，美国开始探索基于价值驱动的付费方式[9]。2010年，美国颁布了《平价医疗法》(Affordable Care Act，ACA)，加强了医疗保险优势计划(C部分)支付比例与按服务项目付费成本的关系，并引入了基于五星质量评级体系(Five-Star Quality Rating System)的医疗保险优势计划。当质量评级在4星及以上时，医疗机构才能在支付基准基础上获得附加的质量奖金，这促使医疗机构持续改进服务质量[10]。按价值付费的模式包括责任医疗组织(Accountable Care Organizations，ACOs)打包支付、以患者为中心的医疗之家(Patient Centered Medical Home,PCMH)支付和捆绑支付(Bundled Payments)[10]。其中，捆绑支付是基于医疗事件的支付模式，对我国推进以病种支付为主体的医保付费制度改革，发展急性后期康复护理服务具有借鉴意义。因此本研究主要探讨捆绑支付模式对我国康复护理服务的启示。

2 捆绑支付模式

2.1 捆绑支付模式内涵

捆绑支付模式是指支付方通过前瞻性测算某医疗事件在整个医疗服务期间(预防、治疗、康复)包含的所有预期成本来支付医疗费用，医疗服务提供方分担预期成本与实际成本之间的差额[11]。其中，预期成本通常基于医疗服务提供方的历史绩效以及区域内的医疗服务费用水平进行测算，支付方式为单边风险分担(One-Sided Risk Sharing)或双边风险分担(Two-Sided Risk Sharing)。

捆绑支付模式的关键在于如何定义“捆绑”的医疗事件及其支付方式。为了创新支付方式，减少医疗支出，提高医疗服务质量，美国医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Servces，CMS)对4类捆绑支付模式(Bundled Payments for Care Improvement Models, BPCI Models)进行了测算和评估。见表1。

表1 美国4类捆绑支付内容与方式

2.2 捆绑支付模式对康复护理服务的影响

2.2.1 降低了康复护理服务费用和医疗总成本 在捆绑支付模式下，医疗机构中的住院急性后期护理服务转向了居家照护机构和门诊等医疗成本较低的急性后期护理服务。基于双重差分模型对BPCI基线期(2011年第4季度至2012年第3季度)和干预期(2013年第4季度至2018年第3季度)的医保赔付数据进行评估，结果显示，在医疗服务质量(再入院率、并发症发生率和全因死亡率)保持不变的情况下，BPCI模式2和模式3的支付方式有效降低了医疗服务费用[15]。其中：由急性期住院服务触发的BPCI 模式2中，每个医疗事件捆绑支付费用减少了3.3%；由医师团体实践组织服务触发的BPCI 模式2中，捆绑支付费用减少了4.7%；由专业护理机构照护服务和居家照护服务触发的BPCI 模式3中，捆绑支付费用分别减少了7.6%和5.85%[15]。

2.2.2 促进康复护理服务资源有效整合 基于服务项目的付费方式，支付金额单纯依据医疗机构服务量确定，不仅会导致过度医疗，而且不利于不同级别、不同类型医疗机构之间的卫生资源协调配置。而基于价值驱动的捆绑支付模式不单纯以服务量来确定支付金额，纳入了质量和价值元素，将提供急性期、急性后期以及长期照护期服务的各类康复护理医疗机构(如医院、专业护理机构、医师团体实践组织、家庭照护机构、住院康复机构和长期护理机构等)激励机制相统一，加强了各类医疗机构在不同诊疗阶段中的密切合作，从而将急性期与急性后期之间的多种医疗服务(治疗、康复、康复护理、长期照护)连续起来。

3 我国康复护理服务医保支付存在问题与建议

3.1 存在问题

(1)医保覆盖范围有限。我国已基本形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度框架。2011年，我国将以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目纳入基本医疗保险范畴，2016年增加至29项[16]。我国推行总额控制下多种支付方式并用的医保支付制度[17-18]。当前，我国的康复护理服务医保支付方式仍以按服务项目付费方式为主，其他支付方式所覆盖的病种、服务、人口和费用有限[19]，且一些地区存在住院与门诊康复护理服务医保支付政策不协同的情况，难以满足不同诊疗阶段患者的康复护理服务需求。

(2)不利于合理配置医疗资源。按服务项目付费会导致医疗资源浪费和医疗费用不合理增长。

(3)适用于急性后期康复护理服务的医保支付制度尚未建立。急性后期康复护理服务可以降低因提前出院而造成的再住院率，是医疗服务体系与长期护理服务体系之间的桥梁[20]。当前，我国医疗服务体系以急性期治疗为主，急性后期和长期护理服务体系尚未健全。建立适用于急性后期康复护理服务的医保支付制度，对推动康复护理服务体系发展具有重要意义。当前，我国正在推进住院医疗服务以DRGs、按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)为主体的医保支付方式改革，其更适用于急性期住院患者，对住院时间较长或有长期康复护理需求的患者并不适用[21-22]，缺失了保障患者接受急性后期康复护理服务的医保支付制度。

(4)引导康复护理服务资源合理配置的医保支付制度有待完善。医保支付制度对推进分级诊疗具有重要作用。三级综合医院康复医学科以收治疾病急性期患者为主，立足开展早期康复治疗，及时下转患者；康复医院以收治疾病稳定期患者为主，主要提供专科化康复服务；基层医疗机构以收治疾病恢复期患者为主，提供康复护理服务同时，鼓励、引导社会资本融入康复医疗服务领域，建立康复中心和护理院，扩充康复护理服务资源。各级医疗机构之间畅通的双向转诊机制是实现康复护理服务资源有效、合理利用的关键。由于医保实施属地化管理，各地经济发展水平和运行模式不同，属地之间的基金风险池不互通，医保基金保障标准和支持能力存在较大差异，对引导患者在三级医院、基层医疗机构、康复和护理机构间接受康复护理服务的作用有限[23]。

3.2 建议

3.2.1 建立基于价值评价的康复护理服务医保支付制度 按服务项目付费方式未充分考虑提供康复护理服务的医务人员劳动价值，收费偏低、定价不合理[8]，不利于医疗服务模式从“以治病为中心”向“以人民的健康为中心”转变[24]。应构建以患者康复护理服务需求评估为基础的病例分组系统，建立基于服务价值、服务质量和患者康复效果的医保支付制度，搭建连接医疗机构、社区和居家的康复护理服务医保体系，满足患者不同层次、不同治疗阶段的健康需求，不断提升康复护理服务质量。

3.2.2 健全多元化的复合型医保支付体系 第一，建立医疗机构之间良好的利益共享和风险分担机制，对医疗机构和医务人员形成有效的激励和约束，推动医疗机构转变运行机制和服务模式。第二，充分发挥医保基金的引导和保障作用，在医保支付制度改革的各个环节中落实构建分级诊疗秩序的目标，由按服务项目付费方式转向引导分级诊疗格局形成的多元化复合型医保支付体系，推动医院落实功能定位。如，急性期诊疗阶段建议三级医院采用DRG/DIP支付方式，在科学测算的基础上，合理设置各疾病诊断相关组的付费权重和费用标准；急性后期康复阶段转诊至下级医疗机构或康复、护理机构则建议采用按床日、按人头等支付方式。第三，进一步推进长期护理保险制度，在已开展长期护理保险的试点城市中，研究医疗保险与长期护理保险相结合的管理机制，打通康复医学和康复护理服务间的壁垒，创建“以人民的健康为中心”的“诊疗—康复—长期护理” 连续型医疗服务保障体系。