新疆地区儿童线状IgA大疱性皮病8例临床分析

邱 云，迪丽努尔·阿布都热依木，梁俊琴，吴曹英，康晓静

儿童线性IgA大疱性皮肤病(LABD)，又称为儿童慢性大疱性皮肤病，是一种罕见的慢性获得性自身免疫性表皮下大疱性疾病。这种皮肤病也是儿童最常见的大疱性疾病之一。本文研究的目的是通过评估新疆地区不同民族儿童LABD的临床资料提高临床医生对儿童 LABD 的认识，减少误诊或漏诊的情况发生，方便早期确诊、及时治疗。本研究收集了2012年8月—2018年8月在新疆维吾尔自治区人民医院皮肤性病科诊治 的8例 LABD患儿，对其临床资料进行回顾性分析，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集整理新疆维吾尔自治区人民医院皮肤性病科门诊及住院部2012 年 8月—2018年 8月诊治的儿童LABD 患儿的临床资料，患儿年龄均＜12岁。纳入标准: 符合 LABD 的诊断标准，LABD 诊断需结合其皮损特点、组织病理、直接免疫荧光（DIF）、盐裂试验 + 间接免疫荧光（IIF） 可鉴别其沉积模式。具体标准为：①有皮肤表现，包括紧绷水疱和（或）水疱性病变和（或）糜烂，可能表现为“一串珍珠”形态，和（或）出现荨麻疹样或痒疹样病变，可以出现口腔、结膜、鼻或生殖器黏膜受累，包括水疱和（或）糜烂。②周围皮肤的DIF显示沿基膜带（BMZ）呈线性或线性/颗粒状IgA沉积[当DIF观察到伴随的C3、IgG和（或）IgM沉积在基底膜上时，只有当IgA沉积占主导地位时，才确认LABD的诊断]。采用IIF检测IgA和IgG沉积，仅在诊断不确定的情况下进行[1]。

1.2 研究方法

对所有符合诊断标准的患儿一般资料、临床表现、辅助检查、诊断、治疗和误诊情况等进行回顾性分析。

2 结果

2.1 一般资料

8例患儿中男 6例，女 2例。发病年龄在出生后10 d～ 6个月，男:女为3:1。8例患儿中哈萨克族2例，维吾尔族3例，汉族3例。

2.2 临床表现

8例患儿皮损泛发, 好发部位为口周与躯干,四肢及生殖器部位也可见皮损。以颜面口周为首发部位2例，躯干首发部位3例，四肢1例，其余患儿首发部位不详。皮损特点为在红斑基础上的水疱，也有部分水疱见于外观正常的皮肤上。皮损散发，水疱孤立，全身分布不均。多数患儿的水疱为张力性，尼氏征阴性。新鲜水疱疱液澄清、透明，稍久者见疱液浑浊。部分水疱糜烂、渗出、结痂，有脓性分泌物附着（图1）。病久者见皮损愈后留有色素沉着斑。所有患儿无长期腹泻、腹痛病史。对淀粉类食物无过敏史,皮损轻重与食用淀粉类食物无关。所有患儿均有不同程度的瘙痒（表1）。

图1 儿童线状IgA大疱性皮病患儿躯干、四肢、生殖器典型皮损

表1 8例儿童线状IgA大疱性皮病患儿临床资料

2.3 组织病理改变

8例患儿中有6例完善组织病理检查，均见表皮下疱形成，疱内可见中性粒细胞、嗜酸粒细胞和淋巴细胞，真皮浅层可见中性粒细胞、嗜酸粒细胞和淋巴细胞浸润（图2）。6例患儿组织病理标本行DIF检查提示：BMZ表现为IgA呈线状或颗粒状沉积。

图2 儿童线状IgA大疱性皮病患儿典型皮损组织病理（HE染色）

2.4 实验室检查

8例患儿均进行血常规、血生化、天疱疮抗体、免疫学检查，其中有4例患儿白细胞升高，1例患儿肌酶升高，1例白蛋白下降，2例C3、C4不同程度下降，天疱疮抗体均为阴性，BP180抗体、BP230抗体均为阴性。

2.5 误诊

8例患儿入院前有3例误诊为湿疹或荨麻疹，有1例误诊为疱疹样皮炎。入院前有4例患儿不规律外用糖皮质激素治疗。

2.6 治疗

依据患儿病情程度4例患儿予以系统使用糖皮质激素治疗，辅助烟酸片、复方甘草酸苷等药物控制病情。1例患儿系统使用糖皮质激素的同时加用盐酸米诺环素控制病情，1例患儿使用氨苯砜联合糖皮质激素治疗，1例患儿系统使用糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗，1例患儿单独使用氨苯砜治疗。同时根据患儿的营养情况、是否合并感染及感染严重程度予以抗感染及营养支持治疗，并加强对于皮损的外用药物治疗。8例患儿治疗 1 ～ 2 周时其红斑和水疱基本消退，病情基本控制，均未出现明显不良反应。

3 讨论

LABD是一种罕见的自身免疫性大疱性疾病。该病目前病因尚不明确，近年来认为BPl80分子的分解片段97 kD刺激机体在皮肤BMZ产生IgA抗体，引起抗原抗体反应，进而引起对皮肤的损害。而BPl80分子为大疱性类天疱疮抗原，因此有学者认为此病为大疱性类天疱疮的特殊类型。虽然LABD的发病机制尚未完全了解，但它的诱因可能与感染（如肠炎沙门氏菌、非特异性胃肠道感染和EB病毒感染）、某些药物(尤其是万古霉素、青霉素和双氯芬酸钠)或恶性肿瘤(主要是淋巴增生性疾病)密切相关，但药物诱发的LABD在停药后可自行缓解。有文献也同时指出疫苗接种应该被认为是儿童LABD病的可能诱因[2-4]。本病多发于学龄前儿童，具有一定的自限性，平均持续时间为2年。各个年龄段及各民族人群均可发病，临床上表现为皮肤和黏膜的斑块、丘疹、小水疱和大疱。皮肤损伤通常愈合后不会留下瘢痕，但黏膜受累是该疾病最常见的表现，可能导致狭窄或结膜和角膜瘢痕，从而导致失明[5]。

因LABD临床表现以红斑、水疱为主故常易与其他疾病混淆，出现误诊、漏诊情况。该病在鉴别诊断上需要与疱疹样皮炎、大疱性类天疱疮、多形性红斑、湿疹、大疱性丘疹性荨麻疹及表现为环形红斑水疱的大疱性系统性红斑狼疮相鉴别[6,7]。疱疹样皮炎的皮损呈对称性分布，瘙痒显著。常有谷胶敏感性肠病。DIF检查真皮乳头有颗粒状IgA沉积，HLA-B8，HLA-DR3和HLA-DQw2阳性率较高。大疱性类天疱疮多见于老年患者，组织病理改变为表皮BMZ为IgG呈线状沉积而不是IgA，循环抗BMZ抗体为IgG，而不是IgA。多形红斑皮损常为靶形红斑损害，DIF为阴性，通过组织病理检查常可鉴别。湿疹皮损为多形性，组织病理学上可见海绵水肿改变。大疱性丘疹性荨麻疹常由虫咬引起，与季节相关，通过组织病理检查不难鉴别。同时有文献报道该病还可以被误诊为大疱性系统性红斑狼疮、水痘、获得性大疱表皮松解症。故完善组织病理检查对该病的诊断、治疗有着重要意义。诊断LABD的必要条件是在病灶周围皮肤DIF上存在BMZ特异性IgA抗体线性分布，本研究中观察的8例患儿均发现有IgA线状沉积在BMZ上[8-11]。

在治疗儿童LABD的药物选择上，应用中小剂量糖皮质激素对部分患儿有效，但需长期服药，因其可引发皮质醇增多症、骨质疏松及高血压等不良反应，对患儿影响很大。但由于许多临床医师对该病认识欠缺，极易误诊，故常常以糖皮质激素作为首选治疗药物，或采取小剂量糖皮质激素与主要药物同时服用。与糖皮质激素相比，氨苯砜的安全性相对要好，起效快，被认为是治疗LABD的首选药物[8-10]。国内也有应用氨苯砜治疗儿童LABD的个案报道。儿童LABD对氨苯砜反应良好。然而，文献中有大量耐药患儿。氨苯砜可能在葡萄糖-6-磷酸脱氢酸缺乏症、氨苯砜过敏综合征、严重溶血性贫血和骨髓抑制等情况下禁用。因此，其他数种治疗儿童LABD的药物在临床上开始得到应用，如秋水仙碱、三乙氧嘧啶、磺胺吡啶、苯唑西林和双氯西林等。在免疫大疱性疾病中使用抗生素并不罕见，例如四环素类已被确定为治疗大疱性类天疱疮的良好替代药物。有文献报道氟氯西林治疗儿童LABD取得良好的疗效，这些抗生素在免疫大疱性疾病中发挥作用的机制尚不清楚，但可能与抗生素的抗炎特性相关。故在临床上建议积极排除患儿是否存在感染灶及鉴别相关致病菌，如有感染在疗程中建议早期给药，用药时同时进行肝酶监测。使用抗生素类药物时需要进一步评估其治疗儿童LABD的疗效和安全性[12]。

本文报道了8例新疆地区不同民族儿童LABD临床及组织病理分析。该病为自身免疫性大疱性疾患，皮损多样，对于儿童来说其更是一种罕见的获得性水疱病。由于该病易误诊，故普通组织病理检查及DIF均是为了明确诊断的重要手段。在治疗上虽然氨苯砜及糖皮质激素为治疗的主要药物，但临床上还应该根据患儿的检查结果进行个体化用药。