谈《外科学》Colles骨折的表述存疑

许明熙 汪礼军 黄珍谷 盛 雷

爱尔兰学者Abraham Colles在1814年详细描述了腕部损伤所形成的“银叉”畸形，经1895年发明的X线技术证实为伸直型桡骨远端骨折，亦命名为Colles(克雷氏)骨折而沿用至今[1]437,[2]641。桡骨远端骨折发生率约占全身骨折总数的1/6[3]235，其中绝大多数是Colles骨折，为临床最多发的骨折病种，以老年患者居多。笔者学习我国本科教材《外科学》2018年第9版(以下简称“教材”)对此病种的诊疗表述[2]641-642，认为存在着诸多疑点值得认真疏理，以期明辨是非，坚守求真务实。

1 关于骨折移位认知的探讨

教材表述为：“X线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位(图1)，因此表现出典型的畸形体征。”[2]641其骨折端用词为“远端”“近端”，由于桡骨的近端是桡骨小头，这容易混淆且不规范。为便于讨论本文使用“远折端”“近折端”。其文图需要厘清三个问题。

1.1 远折端的移位方向不可主次颠倒

教材以X线拍片的正侧位顺序称“远端向桡、背侧移位”，把远折端主要且始发的背侧移位，排名在次加的桡侧移位之后，显然主次不分。此为跌倒时腕背伸手掌击地，向上传导的间接暴力造成桡骨远端骨折，主要存在两种情况：(1)单纯远折端背倾向掌侧成角。多为老年人合并骨质疏松跌倒所致的低能量损伤，甚至手掌击于墙壁亦可致骨折，造成掌侧骨皮质折裂，背侧骨皮质嵌插成角。(2)远折端背倾向掌侧成角和背、桡侧移位。多为强力跌倒或交通事故的高能量损伤，由来自掌侧的暴力和前臂旋前的尺侧应力相加所致，其背倾成角和背侧移位表现出腕部侧位的“银叉”畸型，桡侧移位表现出腕部正位的“刺刀样”畸形。严重移位可发生重叠或旋转。部分病例在伤后由于肘伸屈时肱桡肌牵拉桡骨远端桡侧的止点，可继发加重远折端的桡侧移位[1]440。此外，儿童受伤仅为桡骨远端骨骺向背侧移位，无桡侧移位和嵌插成角。很明显，远折端的桡侧移位不会单纯发生，是背侧移位的次加侧方移位，表述顺序要有清晰的认识，不可主次颠倒。

1.2 侧位图征近折端无掌侧移位，切忌误导

教材称“近端向掌侧移位”，显然文图不符。物体移位需要动力、方向、程度三要素之力学证据支撑：(1)在动力上，来自手掌的向上间接暴力与肢体以肩关节为起点的向下垂直重力对冲交汇，在桡骨远端产生剪式应力造成远折端由张力侧向压力侧移位。由于肢体重力作用是垂直向下的，表明近折端自身无主动侧方移位动力，更不会首先移位是最起码的力学常识。(2)在方向上，由于远折端向背侧移位，近折端也就自然位于掌侧，其保持原位而非移位。(3)在程度上，图1的侧位图显示关节外横行骨折的远折端向背侧移位1/2、背倾向掌侧成角30°，即近折端的背侧骨皮质嵌插于远折端的松质骨内，表明移位程度与近折端无动力关系，即使百分之百地完全移位也是远折端所为。此病种仅有少数斜形及重叠病例的近折端，受远折端的挤压可被动移向掌侧。稍微有点力学常识的人都知道，既然是两折端各自相反移位，所形成的移位程度应该按比例分摊。而此图征没有任何力学证据能够证明近折端有相反移位，近折端又凭什么分摊这1/2的移位程度？教材决不可把近折端自然位于掌侧之图征，纸上谈兵误读为“近端向掌侧移位”，切忌无中生有的误导。教材本来就是讲道理的平台，容不得半点虚假，我们不能被图征的表面现象所迷惑，必须以力学事实真相为依据，纠正是非不分。

1.3 正位图征不能闭门造车虚构

图1的正位图显示远折端向桡侧移位1/3，其存在着三处细节疏忽错绘：(1)其远折端的长度比侧位图征的远折端长度多1/2，即骨折处在不同一水平位置，根本不是同一病例。(2)两折端的桡侧缘均有骨皮质突起尖端，而图征并无旋转移位，其桡侧骨皮质还相应多余增加，明显缺乏基本的解剖知识。(3)两折端的分离间隙约为桡骨骨径的1/3，而桡骨整体长度未延长，反而错绘成了骨缺损，其虚构的骨缺损间隙与侧位图征的骨折端嵌插成角完全相悖，自相矛盾不符合逻辑。此病种实质为远折端向上嵌插使长度缩短，决不会发生向下纵轴分离间隙，要注意正位和侧位的图征必须保持一致，才能使移位状况相互印证。此正位图征显示出对移位机制的专业力学常识不熟悉，其忽视绘制细节而闭门造车，在教材中并不鲜见[4-6]，骨折插图的真实可信度值得重视。

图1 《外科学》伸直型桡骨远端骨折的典型移位插图

2 关于几个治疗细节的探讨

2.1 手法复位顺序和复位方向表述有误

教材表述为：“经充分牵引后，术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向远侧推挤，2～5指顶着骨折近端，加大屈腕角度，纠正成角，然后向尺侧挤压，缓慢放松牵引，在屈腕、尺偏位检查骨折对位对线及稳定情况。”[2]642。图2。此采用的提按复位方式表述有误：(1)其首先纠正远折端的背侧移位及成角，“然后向尺侧挤压”纠正远折端的桡侧移位，复位的先后顺序是错的。就大多数四肢骨折而言，移位是远折端离开近折端的运动过程，复位是远折端经原路返回近折端的还原过程。复位顺序应首先纠正次加的桡侧移位之“刺刀样”畸形，然后纠正始发的背侧移位及成角之“银叉”畸形。(2)其称“拇指压住骨折远端向远侧推挤”也是错的，向远侧牵引的力量由第一助手担当，术者的任务在于用提按手法将远折端由背侧向掌侧按压。因为图2标示的拇指按压远折端的箭头正确指向掌侧，箭头并不是指向“远侧”，其复位方向的文字表述存在着明显笔误而文图不符。此外，其文字表述牵引由两个助手对抗担当[2]641-642，但图示仅有远侧牵引的助手，而近侧则用布带固定于复位台作为对抗，依然文图不符。这种牵引的对抗性不足，关键在于示教更应恪守言行一致、文图相符的基本诚信。

图2 《外科学》伸直型桡骨下端骨折的手法复位插图

2.2 石膏外固定表述不清

教材表述为：“使用石膏将复位满意的前臂固定，两周水肿消退后，可在腕关节中立位更换石膏托或前臂管型石膏固定。”[2]642石膏外固定具有类型及范围、固定对象、固定关节的角度等要素，而教材表述均不清楚。其称“使用石膏将复位满意的前臂固定”语法有误，因为固定对象是腕部的骨折，而非前臂的骨折。此病种的移位性骨折经手法复位成功后，通常使用长度从掌横纹至肘下的两块前臂石膏夹板固定，宜明确表述为：“使用前臂石膏夹板将腕关节固定于掌屈尺偏位20°。”更换石膏时间不应局限于2周后，由于个体损伤的肿胀程度不同，时间要有灵活性，以10天～14天为宜。

2.3 手术切口表述单一片面

教材表述为：“经腕背桡侧切口显露骨折端，在直视下复位，松质骨螺钉、T形钢板或钢针固定。”[2]642由于临床经验的积累和对比研究，手术切口更多倾向于选择掌桡侧入路[3]243。对手术切口的表述不宜单一片面，应根据具体伤情选择掌桡侧入路、背桡侧入路以及掌背侧联合入路。

3 坚持疗法多样性，切忌删除小夹板疗法

教材对Colles骨折的治疗表述，总体存在着使用一种方法的局限性。手法复位有常用的牵抖和提按复位两种方法，可惜教材未显示牵抖复位，其适用于纠正单纯背倾成角；外固定方法有小夹板、支具，而非仅使用石膏；手术切口更有多项选择。随着涉医法律的不断健全，更加注重医学人文本质。我国2009年《侵权责任法》第五十五条强调临床行为要有“替代医疗方案”，2020年《民法典》第一千二百一十九条和《基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条均对此确认。表明临床应用理论不能局限于一种方法的单打独斗，必须坚持疗法多样性，才能保证临床决策有选择的空间，有利于防范治疗偏差[7]。各种方法均有优缺点、适应证及禁忌证，应根据个体情况进行具体分析、取长补短、合理治疗[8]。

此病种以手法复位外固定的非手术治疗为主，多为门诊治疗，需要定时复诊，因为相当多的患者在伤后2周内，由于外固定管理不严或患者不配合而发生再移位。值得注意有些严重移位病例外固定后的X线复查，在肘伸直前臂旋后位拍腕部正位片时，亦可发生再移位，应强调在肘屈曲前臂旋前位拍腕部正位片。对再移位的患者应及时再次手法复位，横行骨折多能达到功能复位标准的要求，手术指征必须严格掌握。相比而言，笔者认为临床最常用的小夹板疗法简便有效，其固定垫的点状效应力可防范不稳定性骨折的再移位趋势，更能随时调整进一步纠正残余的成角和侧移。临床上有些病例由于石膏外固定失效，经替代改用小夹板疗法而互补治愈。诚然，有些关节内骨折采用石膏外固定则优于小夹板。因此，熟练掌握小夹板和石膏的操作技巧及注意事项都很重要，通过实践可积累经验。

教材从1978年第1版至2008年第7版，表述的Colles骨折均以小夹板疗法为首选[9]，可惜此疗法从2013年教材第8版开始就被删除[10]，这脱离临床实际，不符合涉医法律关于替代医疗方案的要求，更与教材自身的绪论精神相背。绪论一直强调：世界上的每一个专业都经历了古今中外许许多多人的研究和探讨，积累了十分丰富的资料[11-12]。表明专业理论具包容性，既要注意“洋为中用”，也要注意“古为今用”，有效疗法为人类共有，任何学派都可以共享。方法多样性才能互补替代，是天经地义的硬道理，医学知识不可碎片化[13]。打仗讲究兵种齐全，我们没有任何理由自我束缚，必须坚持中西医并重的基本医疗方针，小夹板疗法该用则用，才能切实与涉医法律和外科学绪论精神保持一致，贴切临床实际。

4 把教材应用理论工作做严谨

在骨折的诊疗实践中，笔者发现还有三个物理学规律值得整理和遵循：(1)人体肢体以伸屈即前后运动为主，远折端移位规律也以向前或向后为主要移位，向内或向外为次要移位，这是相关骨折病种之所以分为伸直型和屈曲型的物体动力学依据。(2)骨折移位在前后方向上有共性物理特征，即一侧骨折端向前或向后移位，另一侧骨折端不会相反移位，所谓相反移位是缺乏力学证据支撑的空谈。(3)远折端发生侧方移位的物理手法复位顺序，在牵引纠正缩短的基础上，通常首先用端挤手法纠正向内或向外移位，然后用提按手法纠正向前或向后移位，这亦是古人正骨条理分明之精华。显然，Colles骨折的诊疗规律也是如此，可惜教材不遵循以上规律[2]641-642，使得相关表述离谱而有失严谨，甚至出现手法复位顺序和复位方向的表述错误，难以置信。

随着科技的进步和探索的深入，临床对此病种的认知不断充实[3]243-245。鉴于教材有其特定的表述风格，并非求其面面俱到。但所表述的内容必须真实可信，符合临床实际，注重精益求精，才能经受实践的检验和学术质疑，在明辨医学是非的道路上前行[14]。尤其涉及疗法多样性的是非问题，我们不应默默无声，更值得坦诚争鸣。教材的第1版～第4版主编裘法祖院士生前十分重视切实开展学术争鸣，他曾就此指示笔者撰文并修改推荐[15]。我们确实需要通过不同观点的碰撞，以期坚守求真务实，把最多发骨折病种的教材应用理论工作做严谨，有利于提高教材质量和诊疗水平，从而切实担当起科学、规范引导临床行为的先进性表率作用。