医患会话中同话轮内自我修正策略的运用*

何 丽 张 丽

生老病死，是每个人必经的人生步骤，其中又以病为常态。但凡生病，患者及其家属总少不了要与医生打交道。但伤医事件频出，医患关系紧张已经成为了我国一个重大的社会问题。据调查数据显示，66%的医生表示曾经经历过医患冲突，其中51%表现为言语冲突[1]。近些年来，我国的医患关系愈发复杂，而良好的医患沟通是改善医患关系的关键[2]。

要想实现有效的沟通，医患双方在沟通的过程中就要适时使用一些言语策略。目前国内有关医患会话的研究多集中在身份建构、权势关系分布以及影响医患会话特征的各种社会文化因素上，鲜有研究探讨医患互动过程中修正策略的运用，对医患会话中修正现象的研究还不够全面深入[3]。本文所聚焦的正是医患会话中同话轮内修正策略的使用。且目前现有研究多以医疗影视剧、小说中的医患对话作为研究对象，鲜有的以真实医患对话为语料的研究也都是在三甲医院进行的语料收集，缺乏对县级医院、乡镇医院等医患对话的研究。需要指出的是，虽然医生少患者多是我国现存的普遍现象，但相比较而言，在一些小医院里这类情形要好很多，所以难以证明此前通过分析三甲医院中医患会话所得出的结论可以适用于县级医院甚至是乡镇医院、乡村诊所等。鉴于此，本文以县级医院中真实发生医患互动过程中出现的修正现象作为研究对象，借助话语分析的实证研究方法，探讨同话轮内修正策略的具体表现形式，为实现有效医患沟通提供建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

基于实地走访调研，对比数家县级医院、乡镇医院及乡村诊所的整体问诊情况并经综合考量，本文最终选定湖北一家县级医院作为语料来源。本研究所使用的医患会话语料均是在院方知情且同意的前提下收集的，并答应院方所有人名、地名等信息将会匿名处理，且所有语料只做研究使用，不会外传。所有语料均来自笔者在湖北1所县级医院的实地考察及录音，录音场所包含四个科室：急诊科、内科、皮肤科和妇产科，匿名实地录音总时长约990分钟，涉及7位医生。

1.2 语料转写

语料收集结束之后项目组成员对有效录音进行了转写，转写字数总计45 247字。考虑到相关信息涉及隐私，本研究对这些信息进行了匿名化处理。另由于语料收集是在当地医院完成，该院医生和患者大都源于同一城市，很多互动是由方言完成，所幸研究人员也是当地人，对方言极为熟悉，所以在转写过程中将方言转写为对应的普通话。

2 研究结果

会话修正是人际言语交往中的一个重要机制，是会话分析的一个重要研究领域，属于描写性研究[4-5]。修正这一术语最早由Schegloff等[6]提出，他认为话语修正主要包括三个部分：阻碍源、修正引导语以及修正语，将修正划分为自我修正和他人修正两大类型，并基于实证研究，对大量真实发生的医患会话进行了详细分析，发现自我修正的出现频率也要高于他人修正。修正是会话序列结构中的一个重要组成部分，可以排除沟通障碍，维持会话得以继续。修正策略的使用可以揭示交际过程中言谈双方如何处理在说话、聆听以及理解时所遇到的问题[7]。

2.1 医患双方发起自我修正的频率

经过对所收集的语料进行统计分析，发现医生和患者发起的自我修正情况见表1，就总体来看，在收集到的170例修正现象中，其中医生100例(58.8%)，患者70例(41.2%)，医生在门诊会话过程中发起的修正频率要高于患者，这与马文和高迎分析三甲医院医患门诊会话所得出的结论有所不同[3]。

表1 医患双方发起自我修正的次数及频率

2.2 医患会话中同话轮内自我修正引导语的类型

根据修正引导语的形式差异，Schegloff将自我修正的引导语分为了词汇修正和非词汇修正。词汇修正通常是指表示修正在启动的话语，如no，sorry，how to say等；非词汇修正则是指说话过程中的中断或者短暂停歇，常伴有um，uh等表拖延的非词汇字眼，通常而言，非词汇修正更为普遍。他人修正往往会涉及多个话轮，这类情况下，修正引导语往往会表现为what，when等疑问词，或者是使用疑问语气重复对方所说话语，并加上自己对该话语的理解来询问确定自己的理解是否正确[8]。本文旨在分析在汉语医患会话过程中同话轮内自我修正引导语的形式。在收集到的170例修正现象中，非词汇修正的出现频率高达90%，与Schegloff[8]的结论一致，即非词汇修正的出现频率更高，非词汇修正现象更为普遍。见表2。

表2 同话轮内自我修正引导语的类型及占比

2.2.1 词汇修正

在所收集的语料中，词汇修正的出现频率并不高，且主要表现为以下三种形式。

(1)这个/那个：“这个/那个”是汉语医患会话同话轮词汇修正出现的频率最高的引导语。当“这个/那个”出现时，表明说话人一时未想到合适的表达，言语尚在构思之中。

例1：

患者：这个中医院。

医生：嗯。哪儿不好啊？

患者：我开点药，开点这个，那个，就是(药名)这个。

例2：

医生：你啊？你是吧？

患者：诶。

医生：你的肝脏有问题，啊？你说你前一段时间还查了没得问题。

患者：我只查，只查那个血。

医生：只查血。

患者：查那个，这个，查手指头。

在例1中，医生询问患者哪里不舒服，患者回答是想来找医生开点药。那么开什么药呢？患者继续说道“开点这个，那个，就是……”来表明自己想要的是哪种药。但通过患者的话语可以看出，患者对该药的药名不太熟悉，所以一时之间也想不起来自己需要的是什么药名。同样的，例2中患者向医生说明只查血，当医生重复“只查血”时，患者进一步对要查哪里的血进行了明确。“这个，那个”表明患者正在努力构想自己接下来要说的话，在例1中，患者是为了来将前面所说到的“药”具体化，在例2中，患者是为了明确查什么血。是以“这个，那个”在这里就成了修正引导语，表明修正现象出现了，也体现了患者在积极配合医生，想要给医生提供准确的信息。

(2)我看：“我看”是词汇修正在汉语语境中的另一主要表现形式。

例3：

患者：总共两百了啊？

医生：嗯。

患者：呵呵，好，两百那就开那个倍他洛克，你看开几盒。

医生：你是吃，我看啊，你是吃的是倍他洛克，还是什么？

患者：倍他洛克，就是那个。

在例3中，当患者要求医生帮他开“倍他洛克”时，医生回道“你是吃，我看啊，你是吃的是倍他洛克”，在这里医生查看了患者就诊卡里留存的患者的病历信息，“我看啊”表示医生正在为患者核对“倍他洛克”是否适用，随即又向患者提出“你是吃的是倍他洛克，还是什么？”来和患者确认，是否要开“倍他洛克”一药。通过自我修正，医生进一步和患者核实情况，更精准地了解患者的所需所求，便于有效沟通。

(3)你知道吧：在汉语会话过程中，词汇修正还有另一种表现形式就是“你知道吧”。有时说话人通过询问“你知道吧”，并不是真的渴望听话人能够给予一个回复，而是通过询问之后，进而来调整自己之前所说过的内容，对前面的内容进行更进一步的解释，以便听话人更好地理解。

例4：

家属：反反复复的真是烦人。

医生：我跟你说啊，小孩子皮肤它就不是说像大人皮肤那么健康，你知道吧？就是今天好了，明天又(复)发，这是很正常的。

家属：她这好长时间会好呢？

医生：她这个没有时间性的，天气凉快，可能就好一点，天气热了，有时候时不时的，有时候很长很长。

例5：

医生：你这个骨头比别处高一些。

患者：这个骨头。

医生：嗯？

家属：她是平时姿势，你摸摸她颈椎就那个，她颈椎就是歪的。她平时喜欢脖子歪着，你知道吧？她不自觉地往一边歪。

医生：那你要注意下。你解开我看一下。

患者：咋注意啊？

医生：咋注意啊，你别歪脖子，你自己要注意。

例4的发生背景是一位小女孩的皮肤上出现了许多小红点，又很痒，所以小女孩的奶奶带着她来找医生看病。这位奶奶和医生抱怨说小女孩身上的病症一直反复，来医院多次但总不见好。医生向她解释道“小孩子皮肤它就不是说像大人皮肤那么健康”，随后医生又担心患者家属不能理解为什么说小孩子的皮肤不像大人的皮肤一样健康，医生便又加上了“你知道吧？”，并不待家属回应，便继续解释道“就是今天好了，明天又(复)发，这是很正常的”，来表明小孩子的皮肤确实不如大人皮肤一样，小孩子的病症就是容易反复，同时也直接回答了家属的抱怨“反反复复的真是烦人”。医生通过用“你知道吧？”来引导修正现象的出现，以此进一步向患者及其家属解释清楚为什么会有之前的言论，来告知家属孩子还小，皮肤本身较为敏感，皮肤状况也不能和大人的相比，反反复复是正常现象，宽慰家属不必太过忧心。例5也是同样的情况，家属在向医生描述患者的病情时，说道“她平时喜欢脖子歪着”，为什么患者喜欢将脖子歪着？家属又说道“你知道吧？她不自觉地往一边歪”，来解释患者并不是故意去歪着脖子，而是无意中一种不自觉地习惯。

2.2.2 非词汇修正

夏日哈木矿区总共圈出铜镍矿体20条[3]，其中HS26号异常区圈出8条铜镍钴矿体，含矿岩性主要为橄榄岩和辉石岩，其次为辉长岩，通过对8条矿体进行资源量估算，求得333+334镍金属量105.06万吨，其中(333镍金属量84.62万吨，334镍金属量20.44万吨)，镍平均品位为0.64%；8条矿体中伴生铜金属量20.86万吨，铜平均品位0.169%；伴生钴金属量4.22万吨，钴平均品位为0.026%。

对比词汇修正、非词汇修正的出现频率就多得多了。Schegloff[8]总结在英语会话过程中，非词汇修正主要是指说话过程中的中断或者短暂停歇，常伴有um，uh等表拖延的非词汇字眼。在本研究所取得的医患会话语料中，非词汇修正共有153例，也多表现为说话过程中的停顿或短暂间歇，往往伴随着“嗯”等拖音类的非词汇字眼，与Schegloff的结论一致，尚未发现其他表现形式。

3 讨论

在实际医患沟通的过程中，医生通常享有更多的话语权，掌控着话题的发展方向。由于医生看诊时间极其有限，所以在短暂的时间内为了得到患者最有效的病情信息，医生通常会采取打断患者话语的方式，来实现对话语权的掌控。有些情况下，打断可以提高医生沟通的效率，但有些时候却也会影响医患间的沟通。

例6：

医生：你说嘴上破了流血，出了稍微有点血是啥时候啊？

患者：前天晚上(拖音)前天晚上(话语打断1)

医生：前天晚上？

患者：诶。

医生：就是前天晚上开始疼的时候你稍微出了点血。

医生：昨天疼了的吧？

患者：昨天没怎么疼。

在例6中，医生首先对患者进行了提问，患者给出了回答，随即便被医生打断。结合话轮6的内容，可以看出患者在话轮2中就想要对“前天晚上”这一模糊的答案予以修正，进行准确描述，但由于医生的打断，只能作罢，所以在话轮5医生再次提起前天晚上的状况时，患者再一次对当时的情况进行了详细描述，话语打断1就造成了患者不能向医生传达自己的症状，影响了沟通的效率。而话语打断2则是在患者进行无效赘述时，医生进行了适时打断，保证了沟通的正常进行。当患者主动发起修正时，表示患者在积极配合医生的问诊，想要对此前的话语进行一番修正，或为了准确描述，或为了进行解释等，进而更好地与医生沟通。所以在患者发起修正时，医生此时应该耐心听患者的描述，而不是为了保证沟通效率出言打断，相反此时采取打断的策略，还会影响医患沟通的效率。

在医患交际中，信息不对称、知识不对称也是影响沟通的一大重要因素。医生通常了解更多的医学知识，有些对于医生是常识，对于有些患者而言，却是完全不了解的。

例7：

医生：来，咋啦？

患者：看脸上这些包。

医生：还是些痤疮。

患者：痤疮？

医生：诶，就是痘痘，听到没有啊？

例8：

医生：这还是个痤疮听到没有啊，就是痘痘。这，这，包括这都是的。你有好长时间了啊？

家属：有，估计有多长时间了是吧，额头上。

患者：好像有几年了。

例7和例8分别是他人发起的自我修正和自我发起的自我修正。在例6中，医生可能处于习惯率先使用了“痤疮”这一术语，接着患者表示了疑惑，显然对“痤疮”一词不太了解，紧接着医生用“痘痘”进行了解释；例8医生则直接对“痤疮”一词进行了修正。无论例7中的患者对“痤疮”一词是否有基本的了解，医生用日常生活中的词语解释了医学术语，避免了患者的发问，相较于例7，例8显然是更有效的沟通方式。所以当涉及到医学术语的表达时，医生应适时采取修正策略，及时为患者答疑解惑，确保沟通得以有效进行。

总而言之，医患沟通对维护和谐医患关系至关重要，适时采取沟通策略有助于实现有效沟通。通过合理地运用修正策略，医患双方可以实现其不同的交际目的，保证沟通的有效进行，最终达到互相理解。