深化医疗纠纷多元化解决机制研究*——以山西省为例

田 丰

医疗条件关乎人民群众对健康的基本需求，健康是促进人的全面发展的必然要求。随着患者权利意识的觉醒，围绕生命健康产生的医疗纠纷案件频发，该类纠纷具有专业度高、对抗性强、易激化升级等特点。目前，医疗纠纷化解主要通过人民调解、司法、信访等途径，司法和人民调解是重要解决方式，其中人民调解是我国现阶段处理医疗纠纷的高效途径，发挥着主渠道作用。建立健全有机衔接、协调联动、高效便捷的多元化纠纷解决机制，是提升社会治理法治化水平的关键环节。本文通过对山西省多年来医疗纠纷化解情况的实践考察，探寻医疗纠纷发生、变化及纠纷处理解决的趋势和规律，以期为构建起以司法为指导、以人民调解为抓手的医疗纠纷多元化解决机制提供参考。

1 资料与方法

根据《医疗纠纷预防与处理条例》第二十二条有关医疗纠纷处理途径的规定，本文选取法院诉讼、人民调解和行政调解三种方式处理的案件作为研究对象，分析山西省近十年以来医疗纠纷的发展变化规律、处理途径、多元化纠纷解决机制建设等情况。

1.1 资料来源

根据医疗纠纷不同的处理途径，资料收集采用了不同的方法。

法院诉讼的数据采集自2010年1月1日～2020年12月31日的最高人民法院官网和山西法院网的裁判文书网页，涉及案由名称为侵害患者知情同意权责任纠纷、医疗损害赔偿纠纷、其他医疗损害责任纠纷，共获取2 750条有效数据。

人民调解的数据采集自山西省医疗纠纷人民调解委员会(以下简称“山西省医调委”)日常办公台账及线上医患和谐系统(harmonious system，HAS)平台，时间跨度为2014年1月1日～2020年12月31日。

行政调解相关数据分别由山西省卫生健康委员会办公室、山西省医调委驻山西省卫生健康委员会工作站、山西省医调委驻太原市卫生健康委员会工作站提供，时间跨度为2015年1月1日～2020年12月31日。

1.2 研究方法

法院诉讼数据的研究是基于中文分词，选择GATE和哈尔滨工业大学语言技术平台(language technology platform，LTP)两个文本开源项目作为主要工具。经过测试，两种系统文本的准确率和召回率均在93%以上，符合使用要求。根据搜索结果直接下载的文件数量共有148 291条，经过筛选和清理，最终按数据分析目的分为4个数据库，信息完整进入主样本数据库的文本数量仅剩2 750条。为充分利用数据，将筛掉的数据单独成立数据库做一般指向分析，独立数据库根据需要扩充进行二次筛选，包括判决数量(含调解方式结案)数据库、判决结果数据库、活动数据库等。

人民调解和行政调解相关数据应用Excel汇总统计。

2 结果

2.1 纠纷处理途径

2015年～2019年，山西省知名医疗机构处理医疗纠纷选择人民调解的为737件，选择法院诉讼的仅66件，两者相差10倍以上，见表1。并且，课题组实地调研发现，医疗纠纷行政调解在山西省已整体性退出，全部转交人民调解处理，见表2。

表1 2015年～2019年山西省知名医疗机构纠纷处理途径 (单位：件)

表2 2019年～2020年山西省医调委接受行政机关委托案件量

2.2 纠纷化解数量

2.2.1 诉讼解决数量

医疗纠纷诉讼案件的全国年平均值为11 388件，峰值为25 669件。2012年～2014年，年增长率分别为108%、300%、310%。2015年～2017年，增长速度放缓，分别为22%、75%、52%。2018年～2019年，增长速度相对下降，分别为9%和3%。在2020年则出现负增长，增长率为-28%。见表3。

与全国数据相较，山西省医疗纠纷诉讼案件数量整体较低，占全国数量的1%左右，最高未超过2%，年平均值为139件，峰值为294件。山西省医疗纠纷诉讼案件数量在2014年增长率为910%，此后每年增速整体均在下降。2015年～2018年增长率分别为67%、32%、16%、4%，同比全国增速下降10个百分点左右。在2019年出现负增长现象，增长率为-23%，但在2020年增长率猛烈上升为42%。见表3。

2.2.2 人民调解数量

2014年～2020年，山西省医调委调解案件数量合计14 537件，年均案件约为2 077件，峰值为3 047件。山西省医调委调解案件数量呈波动上升趋势，年增长率最高为36%，最低约为-59%。2015年是数量低峰年，案件数量为1 237件。见表4。

表3 2010年～2020年全国和山西省医疗纠纷诉讼案件数量

表4 2014年～2020年山西省医调委调解案件数量

2.3 纠纷分布趋势

本组数据以诉讼案件为分析对象，该数据库包括调解、人民法院认为不宜在互联网公布的其他情形、文书内容空白等数据，法院判决书数量小于15件的不在表中显示。在地域上，山西省的医疗纠纷集中于太原市杏花岭区人民法院、太原市迎泽区人民法院、太原市小店区人民法院，以上三个区域是山西省优质医疗资源聚集区，其接诊量远超其他地区。除太原外其他基层人民法院受理案件数量呈现上升趋势。见表5。

在医院等级上，医疗纠纷主要发生在二级医疗机构中，三级医疗机构的纠纷数量呈逐渐下降趋势，二级医疗机构的纠纷数量占比则持续上升。见表6。

表5 2010年～2019年山西省各级法院医疗纠纷判决书数量 (单位：件)

表6 2014年～2019年山西省各级医疗机构医疗纠纷占比

2.4 协同处理状况

诉讼与人民调解(以下简称“诉调”)对接方面，目前建立诉调对接的法院有5家，分别是太原市迎泽区人民法院、太原市小店区人民法院、太原市晋源区人民法院、临汾市尧都区人民法院、太原市杏花岭区人民法院，见表7。

表7 医疗纠纷诉讼与人民调解对接情况 (单位：年)

行政调解与人民调解(以下简称“政调”)对接方面，经课题组实地走访调研，近些年来山西省医调委及其驻地市11个工作站受卫生行政机关委托处理了大量医疗纠纷案件。2019年～2020年，山西省医调委接受省级和市级卫生行政机关委托处理的医疗纠纷年均案件数量为60件以上，见表2。

信访与人民调解(以下简称“访调”)对接方面，经课题组实地走访调研，山西省医调委配合本省信访系统处理了大量疑难复杂信访案件。山西省医调委驻吕梁工作站、驻临汾工作站已经成为当地预防和化解医疗纠纷信访问题的专业性主体力量。

多元化纠纷解决联动方面，2021年5月太原市卫生健康行业矛盾纠纷多元调处服务中心正式成立，由市卫生健康委员会、杏花岭区人民法院、省医调委组成，受市卫生健康委员会领导。依托“12320平台”、市政府“12345热线”开展联合接访、调解等服务。

3 讨论

3.1 医疗纠纷长期处于高发态势

十多年以来，全国医疗纠纷数量整体呈现明显上升趋势，平均每年上升率为22.9%，某些地区甚至高达40%，恶性杀医事件也时有发生。国家卫健委的数据表明，近3年以来全国医疗纠纷案件年均15 000件左右，且伴随有个别年度较大波动的特点[1]。以上现象，与山西省的调研情况相印证。同时，优质医疗资源集中区和县域医疗集团是目前纠纷高发区域。需要引起注意的是，基层人民法院受理医疗纠纷案件数量呈现出上升趋势，主要原因是县乡医疗机构一体化改革后，优质医疗资源下沉，但医院管理跟不上，导致纠纷增多。

3.2 人民调解发挥了诉源防控的关口作用

习近平总书记指出“将非诉讼解决机制挺在前面”。多年来，山西省医疗纠纷的整体案件量已高达3万件以上[2]，但与全国相较，诉讼案件数量则长期处于较低水平，约95%左右的医疗纠纷在医调委得以化解，见表3和表4。人民调解切实起到了医疗纠纷诉源防控“第一道关口”的作用。医疗纠纷治理是基层社会治理的重要方面[3]，山西省医调委发挥了人民调解前端预防、过程控制和末端柔性解决的重要功能，其值得推广复制的主要经验:一是派驻调解员进医院，随时随地开展纠纷排查、调和、突发矛盾应对等投诉管理援助工作；二是创新《手术知情同意书》见证机制，调解员在见证前、见证中、病人术后和出院前，四次与医患双方见面沟通，随时进行协调协商；三是通过设置医疗保险新险种，分担风险；四是开展预防性教育培训，将典型案例所蕴含的风险教训贯穿到培训中；五是表彰激励防控先进单位，先后对20余家医院颁发了“医疗纠纷防范先进单位”牌匾，并协调保险公司降低上述医院投保费用[4]。

3.3 人民调解是医疗纠纷多元化解决机制的连接点

多元化医疗纠纷解决机制是指由诉讼和非诉讼共同构成的医疗纠纷解决整体系统[5]。医疗纠纷最适宜用柔性的调解方式解决，医疗纠纷人民调解已经成为医疗纠纷多元化解决机制的主渠道[6]。《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》指出：“完善调解、仲裁、行政裁决、行政复议、诉讼等有机衔接、相互协调的多元化纠纷解决机制。”我国的多元化纠纷解决机制不是等量齐观的并列式结构，而是层层递进的金字塔型结构，人民调解居于金字塔的底部[7]。目前，以人民调解为重要连接点，医疗纠纷多元化纠纷解决机制的协同治理格局在山西已经显现，诉调对接、访调对接、政调对接及“三调联动”工作均已现雏形。引导人民调解向医疗纠纷疏导端用力，完善以人民调解为基点的预防、控制和多元化纠纷解决机制建设，是坚持和发展新时代“枫桥经验”，共建共治共享促进医患和谐稳定的重要举措。

构建多元化医疗纠纷解决机制，目前山西存在一些困难和问题。第一，尚处于初步阶段。例如，诉调对接工作仅限于进行司法确认，人民调解并未深入地参与到诉前、诉中等纠纷解决全过程中。政调对接仅停留在口头委派，尚未形成制度性衔接和安排，存在临时性、随机性的问题。吕梁市信访局与当地医调委是非正式的口头对接，阳泉市信访局仅是口头告知信访人去医调委解决纠纷，未进行任何形式对接。

第二，对接数量停留在个位数。如访调对接，省司法厅和省信访局联合成立了访调对接工作领导组，2018年仅在临汾市率先开展访调对接试点工作，其他地市未进行。诉调对接方面，除省会太原外，仅有地级临汾市尧都区人民法院，其他地市根本没有开展。

第三，多元化的协同对接机制尚未建立。目前的试点对接都是“人民调解+X”式的单点对单点，多元主体之间尚未形成联动协同的闭环纠纷解决机制。

第四，具体细化制度有待于进一步落实。以“三调联动”为例，三家虽然成立了调处中心，但具体工作中仍然是各自走各自流程的“三张皮”。如何在日常化解纠纷过程中真正融为一体，实现档案管理、填报表等工作有效衔接，在机制上和管理制度上还应进一步深入。

3.4 深化医疗纠纷多元化协同解决机制

建立和完善医疗纠纷多元化协同解决机制，其目的并非是创设更多的纠纷处理途径，而是如何合理地整合现有的解决方式，建立起各种处理途径之间顺畅的衔接与协调的制度。

3.4.1 深化诉调对接机制

第一，建立诉前调解对接制度。将人民调解作为医疗纠纷案件进入诉讼的前置程序，对适宜通过人民调解方式化解的医疗纠纷案件，人民法院应当以书面或口头方式向当事人阐明人民调解周期短、速度快、不收费的优势和人民调解协议书的法律效力，引导当事人选择人民调解化解纠纷。经当事人同意，由立案庭工作人员进行登记，并按照有关规定予以转办，在征得责任单位同意后，同时委托人民调解组织进行调解。基层人民法院要将“诉调对接”委托单及调解申请书，经部门分管领导审签后，连同相关材料一并转送相关医疗纠纷人民调解组织。承接调解事项的人民调解组织对委托的诉前调解事项，经审查应及时立案并反馈委托法院和当事人。诉前调解结束后，医调委应当及时将调处结果反馈给人民法院。

第二，建立疑难案件联动化解制度。解决诉讼中的重大疑难医疗纠纷案件，应当邀请医疗纠纷人民调解组织参与，商讨化解方案，协助开展调解，进行疏导劝导。

第三，建立医疗纠纷研判制度。人民法院应定期组织邀请医疗纠纷人民调解组织，医学、法学、管理学和心理学专家分析研究典型案件，总结发现规律性问题，形成医疗纠纷案例指导报告。

3.4.2 完善多元化纠纷解决机制

第一，建立医疗纠纷化解联席会议制度。由政法委出面组织司法部门、信访部门、卫生行政部门、司法行政部门、法学专家、医疗纠纷人民调解组织建立多元化纠纷解决定期联席会议制度。每一季度召开一次形势分析会，对工作当中遇到的问题进行集中梳理、综合研判，明确方向。

第二，建立委托调解制度[8]。对司法部门受理的案件，涉及卫生行政机关的民事赔偿、补偿以及行使法律、法规规定的自由裁量权的案件移交人民调解组织，通过政府购买服务方式委托其开展调解工作。人民法院对人民调解工作进行业务帮助和指导。

第三，建立学习培训制度。由卫生行政部门牵头，邀请司法、人民调解及法学等理论和实务专家不定期组织学习卫生健康行业涉及的法律法规，对发生的典型性案件进行归纳、总结、宣教，重难点问题进行调查研究，充分发挥好法治服务保障作用。

第四，建立信息互联共享制度。积极探索利用信息化手段，实现多元化纠纷解决平台的互联互通，信息共享。形成线上线下相结合的模式，同时做好记录、收集、立卷、保管、维护等工作。

第五，建立指导、报告制度。人民法院与医调委建立优势互补、业务指导的密切合作关系。医调委每年向所在地卫生行政管理机关报告一次工作情况，向司法行政部门汇报一次工作开展情况，遇有重大问题或情况24小时内请示汇报。

第六，建立完善医疗纠纷预警对接制度。医疗机构、卫生健康行政部门、医调委掌握了第一手信息，信访部门要把医调委作为医疗纠纷信访问题源头排查化解的重要成员，建立灵活高效的信息互通机制。要充分发挥医疗纠纷调解组织扎根基层、贴近群众、熟悉医患双方情况的优势，将医疗纠纷矛盾排查纳入其工作范围，及时发现问题苗头，就地做好化解。做到医疗纠纷信访问题预警在先、发现在早、化解在小，将问题解决在基层，人员吸附在当地，最大程度减少越级上访、聚集上访。同时，信访部门应当会同或委托人民法院、医疗纠纷人民调解组织联合医学、法学、管理学和人民调解专家分析研究典型案件，总结发现规律性问题，形成医疗纠纷问题预测预防报告。

第七，建立重大社会影响案件协助化解制度。解决社会影响大、时间跨度长、参杂因素多、案件成因复杂的医疗纠纷信访问题。由政法委牵头邀请司法部门专家、医疗纠纷人民调解组织列席会议，商讨解决方案，参与调解。

4 结语

医疗纠纷成因复杂，深化医疗纠纷多元化协同解决机制，建设全方位、多层次、广覆盖的共治格局，联动解决形成合力，对于提升医疗质量安全，推动卫生健康领域治理的法治化、精细化、智能化水平，建设更高水平的平安医院，具有重要价值[9]。