优化的急诊专项流程对缺血性脑卒中患者静脉溶栓时间的影响

李 霞,陈怡雷,熊文婷,沈玲萍,赵吉祥,沈新乐

(南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院本部 江苏苏州215000)

急性缺血性卒中是最常见的卒中类型,约占我国全部脑卒中的69.6%～70.8%[1-2]。使用重组组织型纤溶酶原激活物(阿替普酶,rt-PA)静脉溶栓是目前最主要恢复血流的措施[3],且其安全性及有效性已得到多个研究的证实[4]。美国卒中协会2018年发布的《急性缺血性卒中患者早期管理指南》中建议患者从入院到静脉溶栓时间(DNT)<60 min,静脉溶栓越早实施,神经系统功能恢复越好[5]。然而,由于公众对脑卒中的认识程度较差,院前、院内各种原因导致时间延误,致使溶栓率不高[6]。有研究发现,我国AIS患者DNT 为116 min[7],与指南要求时间相差较大。近年来,各大医院都建立了卒中中心,使DNT 达到指南标准是大家的共同目标。我院卒中中心创建于2017年,在团队紧密协作的基础上不断优化处理流程,2019年7月起,我院急诊科协同其他科室一同优化、再造了急诊脑卒中流程,对患者实施专项措施,尽可能减少院内延误,DNT大幅缩短,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年7月1日～2020年6月30日进入卒中流程的符合静脉溶栓指征[8]的脑卒中患者78例作为实验组,男57例、女21例,年龄46～80(69.5±8.4)岁；发病时间0.5～7.0(3.1±1.6)h；回顾性选取2018年7月1日～2019年6月30日在我院卒中中心进行静脉溶栓的脑卒中患者71例作为对照组,男50例、女21例,年龄52～77(67.8±6.7)岁；发病时间0.5～6.5(3.3±1.7)h。两组性别、年龄、发病时间等一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①符合急性缺血性脑卒中的相关临床诊断标准者；②年龄≤80岁者；③符合静脉溶栓的条件,无禁忌证者；④患者和家属知情同意本研究。排除标准：①意识障碍或阿尔茨海默病者；②生命体征不稳定者；③有溶栓禁忌证者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组进入急诊室后使用常规处理流程。即护士预检分诊患者后,嘱其挂号并由急诊科医生诊治。患者遵医嘱先行CT检查、血液检查,等待检查结果。检查检验结果出来后,如急诊科医生判断为急性脑卒中的,呼叫神经内科医生会诊,再由神经内科进行问诊、神经功能判断等处理。如神经内科认为患者发病在时间窗内需静脉溶栓,则护士需先写借条交与药房,然后取药使用。实验组采用优化的脑卒中专项流程处理。我院脑卒中专项流程是在院领导支持下,将“120”救护车、急诊科、神经内科、影像科、检验科、药剂科团队紧密结合成一个有机整体,多科协作,当脑卒中患者就诊时,开启专项救治通道,快捷高效,具体实施方法如下。①院前系统预警：我院急诊室在苏州市卫生健康委员会支持下安装了“120”救护车实时互动系统。“120”急救中心接到急救电话后要快速了解患者病情,对疑似脑卒中患者,救护人员到达现场后对患者的病情、发病情况、临床症状、病史等情况进行全面了解,正确评估患者的肢体活动、生命体征,并使用预警系统向我院急诊室发布患者情况,必要时可联通视频电话进行沟通。我院急诊科护士接到预警后,可根据患者情况预先做好各项接诊准备工作。②分诊及预挂号：急性脑卒中患者到达急诊室后,由具有资质的分诊护士根据预检分诊标准[9]和面臂语言评分量表(FAST)[10]进行快速分诊。对疑似脑卒中患者常规测量末梢快速血糖,以排除低血糖引起的类似脑卒中症状。急诊分诊室电脑安装预检分诊系统,护士根据患者主诉和症状,结合电脑系统上标准化预检模块,对患者病情进行分级。如果患者疑似急性脑卒中,护士直接在预检系统进行预挂号,产生就诊序号队列,打印出带二维码的就诊凭单。医生电脑系统可直接进行诊疗,无须先挂号再就诊。分诊护士经过快速分析判断,将疑似卒中患者送入抢救室卒中单元,并通知急诊神经内科医生。③神经内科处置:急诊科设立独立神经内科诊室,专科医生24 h坐诊。有疑似卒中患者就诊,神内医生立即开始询问病情,神经系统评估并开具CT、相关血液检查。④先诊疗后付费：我院急诊抢救室全部使用“先诊疗后付费”系统。医生开具的检验、检查项目及药物治疗医嘱,经护士通过该系统一键审核,即完成虚拟收费,护士手持急诊就诊凭单可直接护送患者进行相关检查。如需使用药物,只需电话通知急诊药房,即由物流系统发送药物,不需先排队缴费检查,再排队缴费拿药,极大方便患者检查,有效缩短患者多次排队等候的时间。⑤检验、检查优先：经前期与信息科沟通后,神经内科医生开具的血液检查,打印出的采血管标签会加粗显示“卒中组套”,检验科收到此类标本会优先进行检查。急诊影像科与急诊抢救室紧邻,相隔仅10 m,脑卒中患者行CT检查由医护陪同,出示急诊就诊凭条优先进行。⑥移动溶栓箱的使用：急诊药房备有急诊溶栓箱,内有爱通立50 mg和20 mg各1支,各类输液用具若干。每种物品设有基数,每周有专职护士核查数量、有效期。当医生启动静脉溶栓医嘱时,护士即可快速取用药物,进行静脉溶栓。医生陪同CT检查过程中,可根据患者情况决定在CT室直接开始静脉溶栓,护士使用移动溶栓箱,方便、快捷,尽可能早期用药。⑦有效的质量控制：医、护、技通力协作,大家齐心合作,争分夺秒,力争在最短的时间内开通堵塞血管。急诊科成立脑卒中专科质控小组,每月由成员对观察指标数据进行汇总分析。及时发现排查存在的问题,针对具体问题讨论解决方案,并动态评估措施的有效性。

1.3 观察指标 ①比较两组DNT。②比较两组DNT达标率,DNT达标时间以指南建议的<60 min为标准。③比较两组入院到CT完成时间、入院到检验完成时间。所有数据记录均使用电脑系统时间结点抓取,每个月由专职质控小组成员统计后双人核对,确保无误。

2 结果

2.1 两组入院到血液检验完成时间、入院到CT完成时间及DNT比较 见表1。

表1 两组入院到血液检验完成时间、入院到CT完成时间及DNT比较

2.2 两组DNT达标率比较 见表2。

表2 两组DNT达标率比较

3 讨论

3.1 建立优化的专项流程有益于缩短脑卒中患者的DNT 脑卒中发病率逐年上升,已成为世界范围内主要的致残致死性疾病[11]。卒中的治疗与时间的关系非常密切,国内外研究及指南均认为,静脉溶栓越早,效果越好[5,7,12]。近年来,随着“时间就是大脑”观念的广泛普及,各级医院对缩短DNT都实施了相应的对策。然而,有研究发现,即便是医疗发达地,DNT达标率也并不高,仅36.7%[13]。我院实施的脑卒中专项通道流程DNT达标率为74.4%,DNT为(52.9±20.8)min,其中最短1例仅14 min。专家认为,医院建立自己专有的流程对提高脑卒中的应对、缩短DNT有积极影响[14]。国内上海长海模式[15]、台湾大学附属医院卒中代码模式[16],国外美国价值流分析模式等[17]都有自己独特设置的脑卒中流程,且DNT均达标。可见,医院制订的有效流程能发挥足够的主观能动性,因地制宜,减少院内延误,缩短DNT。

3.2 行之有效的措施是优化流程的关键 神经内科在急诊科设置诊室、多学科团队合作、有效的绿色通道制度、急诊科直接溶栓及配备溶栓箱等措施被认为对缩短DNT有积极作用[13]。我院流程综合了以上所有措施,并结合自己“先诊疗后付费”的系统优势,有效缩短患者、家属排队缴费时间。神经内科在急诊科设立24 h诊室,可第一时间处理患者,并在患者进行CT检查时即可于电脑系统中读片,了解患者病情,并根据情况决定是否需要在CT室即开始溶栓治疗。脑卒中专项通道流程中的每个节点都需要团队协作的力量,才能保证其通畅和高效,这与参与者的通力配合及管理者的积极协调是分不开的。

3.3 不足与展望 虽然目前我院的流程取得了阶段性的成绩,但与国内外先进医院相比,DNT还是略长,还有继续改进的空间。本研究结果发现,两组血液检验完成时间比较差异无统计学意义(P>0.05),即便我们使用了标记,使脑卒中患者的标本优先检测,结果并没有缩短多少时间,这可能与护士采血送检不及时、检验科对标记识别不清有关系。分析数据,我们发现绝大多数时间不达标的病例,都是由于家属考虑时间过长导致的,对提升公众健康教育这方面,我们还有很多工作要做；院内与院前急救的沟通还有待加强,如果能实现国外救护车转运中已明确脑卒中的患者可绕行急诊处理,DNT应该会大幅降低。2018年新指南提出,DNT主要目标是<60 min,而次要目标是<45 min,也就是说如果在4～5 min内开始静脉溶栓效果会更好,这也是我们未来努力的方向。

总之,急性缺血性脑卒中会影响患者的肢体功能和神经系统,会在短时间内造成患者脑部组织发生不可逆损伤,再加上病情进展迅速,如果抢救不及时,严重情况下会导致患者永久功能丧失甚至死亡。因此,在急诊科中抢救时间的长短与抢救成功率和治疗效果有着紧密的联系[18]。一般护理干预虽然也强调、重视多部门协助,但需要按照常规流程来进行登记、挂号、缴费、分诊、检查,进而会延长患者的诊治时间；我院结合自身特点优化再造的专项急诊脑卒中处理流程在很大程度上发挥了多学科合作的优势,效果显著,对比前期的处理方式,缩短了静脉溶栓时间,为患者神经功能的恢复争取了更多的时间。我们也会在此基础上,不断加强合作,优化流程,争取将DNT继续缩短。