后路经伤椎短节段椎弓根螺钉内固定术治疗A3型胸腰椎骨折的临床疗效

陈干，钟华璋，陈磊，朱斌

(安徽医科大学第二附属医院，安徽合肥 230032)

胸腰椎骨折是临床常见损伤，占全部脊柱骨折的90%[1]，部分A3型骨折患者的脊柱稳定性受破坏或产生神经损伤，需面临手术治疗[2]。本研究比较经伤椎短节段椎弓根螺钉内固定术和单节段椎弓根螺钉内固定术治疗A3型胸腰椎骨折的手术情况及临床疗效，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2015年6月～2020年2月在本院脊柱外科接受手术治疗的73例A3型胸腰椎骨折患者，两侧椎弓根均无损伤，TLICS评分≥4分。根据手术方式分为两组：实验组38例，采用后路经伤椎短节段椎弓根螺钉内固定术，其中4例行患侧半椎板切除减压；对照组35例，采用后路经伤椎单节段椎弓根螺钉内固定术，其中3例行患侧半椎板切除减压。实验组中，男18例，女20例；年龄23～59岁，平均(38±4.1)岁；骨折部位：T117例，T128例，L115例，L25例，L32例，L41例；致伤因素：交通事故伤16例，高处坠落伤14例，重物砸伤8例；术前Frankel分级：C级3例，D级9例，E级26例。对照组中，男14例，21例；年龄21～63岁，平均(41.4±3.2)岁。骨折部位：T116例，T1210例，L113例，L23例，L31例，L42例；致伤因素：交通事故伤15例，高处坠落伤13例，重物砸伤7例；术前Frankel分级：C级5例，D级6例，E级24例。两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

患者全麻后，取俯卧位，悬空腹部，经C型臂X线机透视确定伤椎位置并在体表标记。术区常规消毒铺巾。以伤椎棘突为中心，沿后正中切开皮肤及皮下组织，剥离筋膜和棘上韧带，沿伤椎棘突和椎板骨膜下剥离。实验组显露伤椎及其上下邻椎两侧椎板和关节突关节。按Weinstein法分别在伤椎及其上下邻椎的双侧椎弓根置入共6枚椎弓根螺钉(国产贝尔公司提供)；对照组显露伤椎，及其上方或下方邻椎两侧椎板和关节突关节，分别在伤椎及其邻椎双侧椎弓根置入共4枚椎弓根置钉。C臂机确认螺钉效果满意。对于部分神经损伤较重或神经受压明显者，行患侧半椎板切除减压。预弯棒并安装，先锁紧正常椎体椎弓根钉螺帽，撑开复位骨折椎体后，再拧紧剩余螺帽。透视确认骨折复位良好，锁紧全部椎弓根尾帽。然后充分冲洗术区，常规放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

(1)围手术期：术中出血量、手术时间、术区引流量、术后住院时间；(2)术后疗效：分别于术前、术后1周和末次随访时，评测患者的Cobb角、椎体前缘压缩度、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[7]等指标。(3)术后并发症：术后感染、内固定装置断裂等的病例数及发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

实验组患者术中出血量、手术时间、术区引流量均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。两组患者术前的Cobb角、椎体前缘压缩度、ODI指数差异无显著性(P>0.05)。两组术后1周、3个月和末次随访时的Cobb角、椎体前缘压缩度和ODI指数均显著优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，但术后各时间点的差异无显著性(P>0.05)。组间比较，实验组术后各时间点的Cobb角、椎体前缘压缩度均显著低于对照组(P<0.05)；术后3个月及末次随访时，实验组的ODI指数显著低于对照组(P<0.05)。

表1 两组患者围手术期指标比较

术后实验组出现1例切口感染，1例皮下血肿；对照组出现2例切口感染，经延长抗生素使用时间、每日换药等对症处理后得到控制。随访期间，手术组中有1例患者术后8个月发现椎弓根螺钉断裂，摄X线片示骨折已基本愈合，取出内固定后恢复良好。两组并发症发生率比较，无显著性差异(x22=1.386，P=0.239)。

表2 两组患者的疗效指标比较

3 讨论

胸腰椎骨折是常见的损伤，其中A3型的发生率约为20.8%[3]。对于A型骨折患者是否需要手术治疗，目前仍存在争议。对于A3型腰椎骨折，本研究选取TLICS评分≥4分的患者进行手术治疗，取得了较好的疗效。

后路经伤椎短节段椎弓根螺钉内固定术虽然能够减少伤椎高度丢失，预防后凸畸形，但至少有2个运动节段被固定，导致术后邻椎病的发生率明显上升[4]。通过限制融合节段的数量以降低受累运动节段，是脊柱外科的基本原则[5]。为了减少固定节段，研究者尝试使用单节段椎弓根器械，将椎弓根螺钉直接放置在骨折椎体中治疗胸腰椎骨折，特别是对于AO-A2型骨折，也取得了良好的临床效果[6]。

有研究对比了后路经伤椎单节段和短节段椎弓根螺钉内固定术，对于压缩或爆裂骨折而言，两者的临床疗效无显著差异，但前者创伤小、术后恢复快、远期并发症少[7]。也有生物力学研究表明，经后路伤椎短节段内固定术的最大负荷和复位效果明显优于经伤椎单节段内固定术[8]。由此可见，两者各有利弊。值得注意的是，对于A3.2型胸腰椎骨折，由于其爆裂骨折主要集中在椎体中、上部，笔者术中在伤椎置钉时适当调整了螺钉置入角度，尽量避开骨折部位。魏富鑫等[9]的研究表明，对于A3.2型胸腰椎骨折，单纯单节段椎弓根螺钉内固定术的矫正失败率明显高于短节段椎弓根螺钉内固定术。

本研究首次根据AO分型对这两种手术方式进行比较，发现短节段固定在手术创伤及术后恢复等方面逊于单节段固定，但患者术后Cobb角和椎体前缘高度的矫正丢失较少，临床效果更好。

总之，后路经伤椎短节段和单节段椎弓根螺钉内固定术均是胸腰椎爆裂骨折有效可行的的手术方法。对于A3型胸腰椎骨折，前者在预防脊柱后凸畸形性和恢复伤椎高度方面具有更大优势，可作为首选术式。