脊柱转移瘤患者术后3天内早期抗凝对血栓事件的影响

刘长永

(河南省鹤壁市鹤煤总医院骨科，河南鹤壁 458000)

有研究报道，脊柱手术后发生静脉血栓形成的风险为1%～22%之间，脊柱转移瘤术后静脉血栓预防需引起临床关注[1-2]。但目前，皮下注射肝素或依诺肝素等预防性抗凝的使用和时间尚存在争议[3]。为此，本研究探讨了预防性抗凝起始时间对脊柱转移瘤术后静脉血栓(深静脉血栓和肺栓塞)发生的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2019年3月在本院脊柱外科接受手术治疗的73例脊柱转移瘤患者资料进行回顾性分析。纳入标准：①经相关影像学检查、病理检查确诊为脊柱转移瘤，预计生存时间≥6个月；②存在手术手术指征；③术后7 d内接受规范抗凝治疗。排除术中死亡或术后无30 d随访记录，不能明确术后是否发生血栓性事件的患者。共纳入患者73例，其中男39例，女34例；年龄26～69岁，平均年龄(51.37±11.48)岁。

1.2 研究方法

翻阅病历和随访卡，收集患者的年龄、性别、原发肿瘤位置、体质量指数、伴随疾病、吸烟史、既往静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)史、阿司匹林或抗凝剂应用史、KPS评分、改良Bauer评分、脊柱肿瘤不稳定评分(spinal instability neoplastic score,SINS)、预防性抗凝药物的应用、是否存在转移性硬膜外脊髓压迫症(metastatic epidural spinal cord compression,MESCC)、手术方式和生存率等资料数据。

根据患者病历及随访结果，确定术后30 d内是否发生血栓性事件。根据预防性抗凝应用的时机，将患者分为早期组(术后1～3 d接受预防性抗凝治疗)和晚期组(术后4～7 d接受预防抗凝治疗)。观察两组患者的血栓性事件发生情况。

1.3 统计学方法

2 结果

73例患者术后均接受肝素预防性抗凝治疗。其中1～3d接受肝素抗凝者有46例，纳入早期组；4～7d开始抗凝者27例，纳入晚期组。

两组患者的改良Bauer评分、椎板切除数据比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者其他资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。以血栓事件为应变量，将各项资料引入多因素分析，结果显示，血栓病史是术后静脉血栓的风险因素(P<0.05)，早期抗凝是其保护性因素(P<0.05)，见表2。

表1 术后不同时机行预防性抗凝患者的临床特征

表2 影响术后血栓事件的多因素分析

73例患者发生静脉血栓12例(均为深静脉血栓，其中2例非致命性肺栓塞)，发生率为16.44%，其中早期组2例，晚期组10例，组间差异有统计学意义(P<0.05)。1例患者出现硬膜外血肿、需手术减压，该患者为61岁男性，前列腺癌并脊柱转移瘤，有阿司匹林使用史(术前1周停止使用)，接受T4～T6椎板切除术、T5椎弓根椎体切除术和椎弓根固定术。术后第2天接受预防性肝素抗凝治疗，当日出现双腿无力，胸椎CT显示硬膜外血肿，于T4-5处局灶性压迫。接受硬膜外血肿清除术后，神经功能恢复，没有进一步神经缺损发生。

3 讨论

肿瘤相关性血栓又称为Trouseaus综合征，既往研究显示，癌症患者血栓性事件的发生率较无肿瘤者高4～7.5倍，即使未发生血栓性事件的患者，也可检测到凝血指标改变，即患者存在高凝状态[4]。肿瘤相关性血栓的发病机制可能与肿瘤生长过程中癌性突变直接导致凝血相关物质释放，以及肿瘤生长过程中诱导炎症及细胞因子释放触发凝血异常相关，即肿瘤本身和生长过程中环境改变的结果，肿瘤血栓性事件进行早期防治已得到临床广泛关注[5]。

虽然目前学术界对髋膝关节置换预防性使用抗凝有明确的指导意见，但对脊柱手术患者尚无明确规定，脊柱转移瘤患者预防性抗凝的相关数据更为有限[6-7]。本研究总体血栓性事件发生率为16.44%。Yoshioka等[8]报道的脊柱肿瘤手术患者血栓性事件发生率为22%；De la Garza Ramos等[9]报道的发生率为16.9%。本研究结果低于Yoshioka等[8]的研究，与De la Garza Ramos等[9]的报道接近。

脊柱手术后预防性抗凝的使用和应用时机存在较大差异，目前对于脊柱转移瘤手术后预防性抗凝药物的使用尚缺乏指导原则；另外，抗凝治疗潜在的硬膜外出血和压迫脊髓导致神经功能缺陷等风险，也增加了临床医师术后抗凝的顾虑。韩国的一项研究显示，术后48 h早期给予抗凝可降低血栓性事件发生率，不增加出血和神经并发症风险[10]。另一项包括6869例脊柱手术的数据显示，术后3 d内使用预防性抗凝不增加硬膜外血肿的发生率[11]。但这两项研究并未涉及到脊柱肿瘤患者的数据。本研究结果显示，早期预防性抗凝的患者术后血栓性事件发生率较低，提示早期抗凝可降低血栓性事件发生率。本研究早期抗凝组患者观察到1例硬膜外血肿，国外研究显示，未接受抗凝治疗的脊柱手术后硬膜外血肿发生率为0.2%，只有25%的患者出现神经功能缺损[12]。结果提示，硬膜外血肿并非抗凝治疗后特有的并发症，早期抗凝可能不会显著增加硬膜外血肿发生率，但鉴于本研究数据较少，该结论尚需进一步论证。血栓性事件最严重的是肺栓塞，处理不当可能威胁到患者生命，本研究结果中有2例发生肺栓塞，但为非致命性。

综上所述，本研究结果支持对脊柱转移瘤患者在机械性预防措施的基础上给予早期抗凝治疗，以减少术后血栓性事件的发生。但本研究数据为单一来源，病例数较少，尚需大样本、多中心的研究进一步论证。