ACDF与ACCF治疗颈椎病术后内植物沉降的观察

蒋登学，刘壮，施建锋，闫志刚，王元利

(北京市隆福医院骨科，北京 100010)

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是颈椎病中较严重的类型[1,2]，相邻两节段CSM最为常见，约占CSM的56%[3]，因其能带来严重后果，一旦确诊多需外科手术尽早治疗。对于≤3个节段的颈椎病，多采用颈前路减压植骨融合术[4-6]。双节段前路椎间盘切除减压植骨融合术(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)和单节段椎体次全切除植骨融合术(anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)均是治疗相邻两节段CSM的有效术式[1,3,7-9]。本研究现回顾性分析此两种术式的内植物沉降情况，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入43例已行ACDF或ACCF手术治疗且符合要求的双节段CSM患者，按术式进行分组：行ACDF手术者纳入ACDF组，行ACCF手术者纳入ACCF组。术后常规随访1年，两组分别有2例和1例随访缺失，最终两组均纳入20例进行分组研究。

1.2 样本选择

纳入标准：①两节段CSM，经MRI证实为相邻双节段脊髓受压；②经CT检查无后纵韧带骨化，病椎后缘无较大置压物；③症状表现为双上肢麻木、疼痛、肌力下降，不能作精细动作，躯干束带感、双下肢无力伴行走踩棉花感等[10]，排除颈椎管狭窄患者，6个月以上保守治疗无效。排除标准：①病变间隙不相邻，病变间隙非两个；②发育性颈椎管狭窄；③后纵韧带骨化、病椎后缘巨大置压物；④既往有颈椎病手术史。

1.2 手术方法

椎间融合器材料：ACDF组为PEEK材料，ACCF组为钛网及颈前路锁定钛板。且所有病例植入材料均由同一家公司提供。所有患者均由同一位颈前路手术经验丰富的医师完成手术，术前常规行食管气管推移训练1～2 d。全身麻醉，患者取仰卧位，医用胶布固定头部。右侧纵行或横行切口，切开皮肤，依次剥离皮下直至进入椎前间隙，将气管及食道牵拉向左侧，分离颈长肌及椎前筋膜显露前纵韧带，定位针标记病变椎间隙，C型臂确认。

ACDF组：2枚定位针分别置于上下椎体，用Caspar撑开器撑开目标间隙，切除椎间盘，再行经间隙上下椎体后缘探查，彻底减压，使受压脊髓硬膜囊恢复膨窿样。同样方法处理相邻另一目标椎间隙，并相应植入2枚大小合适、填满自体骨的Cage进行植骨融合，再次透视确认内固定及植入物位置良好后，行钢板螺钉内固定。留置引流条，缝合切口。

ACCF组(以C5椎体次全切除为例)：显露C5椎体中部，用电刀切开椎前筋膜，术中C型臂定位后，在C5椎体前方切开前纵韧带，显露C4-5、C5-6椎间盘，切除C4-5、C5-6椎间盘，直至椎管前缘，然后用髓核钳缓慢将其摘除，并用椎板咬骨钳对C4后下缘及C6上缘后方适当减压，用咬骨钳将C5椎体部分咬除，用椎板钳对C5椎体侧方潜行减压后，减压充分，然后冲洗，于硬膜囊的前方覆盖止血沙，于C4-6椎间测量所需钛笼长度，并将咬下的碎骨粒填入钛笼中，植于C4-C6椎体间,透视见钛笼位置佳。于颈椎前侧放置一块6孔钢板固定。冲洗、缝合同ACDF组。

术后处理：术后24 h内严密观察患者病情变化，防治并发症。术后第1天换药并拔出引流条观察切口情况，常规行术后拍片复查。使用抗生素1～3 d、颈托保护3个月，术后3个月复查X线片，根据患者恢复情况即可指导其去除颈托行功能锻炼。

1.3 观察指标

术后3个月、6个月、12个月常规随访。本次研究相关数据采集时间点为：术前，术后3 d和术后1年。记录并分析两组患者临床资料(并发症，术前与术后mJOA、NDI评分)及影像学资料(融合节段椎体高度、融合节段Cobb角、术后1年融合率)。

植骨融合的判断标准[3,11]为：融合器与上下椎体间有骨小梁通过；颈椎动力位X线片上融合器植入物无移位；内固定周围有骨质包饶，无明显间隙。融合器沉降标准[12]：相较于术后3 d，患者术后1年侧位X线片的融合节段高度丢失≥2 mm。详细X线片图解如图1-2.

图1 ACDF组Cage沉降X线片(a：术后3 d，融合节段高度为56.6 mm；b：术后1年，融合节段高度为54.1 mm，差值>2 mm，提示Cage沉降)

图2 ACCF组钛笼沉降X线片(a：术后3 d，融合节段高度61.3 mm；b：术后1年，融合节段椎体高度58.1 mm，差值>2 mm；另外，图B可见钛笼下端已经沉入下位椎体，提示钛笼沉降)

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据处理，性别组成、节段组成、并发症等差异采用x2检验，椎间隙高度和Cobb角变化值采用t检验，各组术前与术后mJOA、NDI评分在各时间节点的对比采用方差分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者的年龄、性别、病变节段等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)；并发症(ACDF组术后出现1例声音嘶哑及1例退钉，ACCF组术后出现了1例声音嘶哑)发生对比，亦无统计学差异(P>0.05)；两组患者术后1年随访均获得植骨融合，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

两组术后各时间节点的mJOA、NDI评分与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)；见表2。术后1年随访时，ACCF组的融合节段椎间高度及Cobb角相较ACDF组丢失更多(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者手术前后的mJOA、NDI评分

表3 两组患者的融合节段高度比较

3 讨论

脊髓型颈椎病是临床常见的严重疾病，对于3个节段以内的颈椎病，常采用前路直接减压融合术[13]，或人工颈椎间盘置换术。本研究旨在观察ACDF和ACCF手术后的内植物沉降情况。从两组术前、术后的mJOA及NDI评分对比中可见，两种术式均能取得显著效果。内植物沉降方面，ACCF组的内植物沉降值明显大于ACDF组，即钛笼较之Cage更容易发生沉降。颈椎融合术后容易造成邻近节段退变，而术后内植物沉降发生越轻，颈椎越稳定。本研究发现，ACCF组在融合节段Cobb角及节段高度的维持方面差于ACDF组。引起两组内植物沉降差异的主要原因，可能与椎体终板破坏过多及钛笼的刚性作用有关[14]；同时，钛笼与椎体接触的面较为尖锐，在应力作用下，钛笼更易突入椎体松质骨而形成沉降。此外，患者骨质疏松、术中对颈椎过度后伸及钛笼的修剪不当等，均容易造成钛笼的沉降。合理的处置方法是尽可能将钛笼上下端修剪平整，同时与椎体上下缘保持平行位置。

本文研究中，ACDF组内植物沉降明显轻于ACCF组，也即ACDF组术后融合节段高度和Cobb角的维持更好，出现局部黄韧带褶皱、脊髓位移从而导致术后神经功能恢复变差的可能性较小，说明其还原颈椎本身的稳定性更强。