IOUS技术在颈椎后纵韧带骨化症椎板成形术中的应用

唐伟，马良，地理下提

(新疆医科大学第八附属医院骨科，新疆乌鲁木齐 830049)

椎板成形术是治疗颈椎后纵韧带骨化症(ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL)的有效手段之一[1]。但由于手术入路毗邻脊髓神经根、重要血管，其手术难度大，减压效果有限[2]。术中超声(intraoperative ultrasound,IOUS)技术可实时动态观察脊髓结构，利于手术的精准操作，但目前关于IOUS技术在OPLL椎板成形术中的应用研究较少。基于此，笔者回顾性分析在本院行椎板成形术的OPLL患者临床资料，探讨术中应用IOUS技术的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年2月～2019年2月于本院骨科行椎板成形术的115例OPLL患者临床资料。纳入标准：①骨化物位于C2-7范围内，且均施行改良椎板成形术；②临床资料完整，随访时间≥1年。排除标准：既往有脊柱手术者，合并脊柱结核、脊柱肿瘤，先天性脊柱畸形、发育不良，或合并颈椎外伤者。以术中是否应用IOUS技术，将所有患者分为两组：单纯行颈后路椎板成形术者记为对照组(68例)，术中应用IOUS技术者记为观察组(47例)。两组患者的性别、体质量指数(body mass index,BMI)等一般资料比较，均无显著差异(P>0.05)，见表1，有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

患者全麻，取俯卧位，轻度屈颈并头部固定，若压迫严重者可采用颈椎中立位；取颈后部正中切口，逐层分离皮肤、皮下组织及项韧带，显露各节段棘突、椎板，咬除C3-6棘突并切除C3全椎板(若椎管内压迫累及C6、C7，则切除C7椎板上部分)，咬骨钳处理残余椎板骨瓣及黄韧带。C4-6椎管压迫者将轻侧椎板与侧块交界处做凹槽，在压迫较重侧椎板与侧块交接处开槽，依次掀开C4-6椎板，并以开门钢板固定侧块与椎板。采用便携式超声检查仪(LOGIQ E)并开启“肌肉骨骼”参数选项(频率10.0 MHz，探测深度3.0 cm)，无菌套筒包裹的超声探头随生理盐水(不超过椎板开门高度)入切口，移动探头观察脊髓前方与固化物无受压后(观察脊髓内是否出现高信号)，通过IOUS观察减压后硬膜搏动时与腹侧结构之间的关系，判定其减压效果：若硬膜搏动时与腹侧结构未接触或接触可分离，则判定为减压良好。连接预弯好的金属棒，助手协助患者头颈部后伸，并拧紧钉帽。再次超声检查，生理盐水反复冲洗，去除骨碎片、血凝块，倒刺线缝合肌肉组织，电刀逐层止血并逐层缝合切口。若IOUS检查减压效果不佳(即硬膜搏动时与腹侧结构有密切接触)，行同期/二期前路术。47例术中接受IOUS检查的患者中，同期前路手术4例、二期前路手术3例。

术后常规抗炎、营养神经等治疗，术后1～2 d拔除引流管，术后5 d托颈活动，并出院后继续佩戴颈托3个月。

1.3 观察指标

①临床效果。于两组患者术前(T0)、术后1个月(T1)、术后3个月(T2)、术后6个月(T3)及术后1年(T4)进行JOA评分[3]及颈椎功能障碍指数(neck disability index,NDI)[4]的评测。②颈椎曲度及活动度。术前、术后1年，于颈椎X线片测量颈椎曲度指数(cervical curvature index,CCI)和颈椎活动度(range of motion,ROM)。③生活质量。采用健康调查简表(the MOS 36-item short from health survey,SF-36)评价两组患者术前、术后1年的生活质量。④不良反应。收集两组患者治疗及随访期间出现的并发症情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 临床效果

两组患者JOA评分随着时间的延长而显著增加(P均<0.05)，NDI指数随时间的延长而显著降低(P均<0.05)；组间比较，两组患者T0时点JOA评分、NDI指数比较差异无统计学意义(P>0.05)，T1～T4时点观察组JOA评分均显著高于对照组(P<0.05)，而NDI指数显著低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者不同时点JOA评分、NDI指数比较

2.2 颈椎曲度及活动度

两组患者术后1年的CCI、ROM均显著低于术前(P<0.05)；但两组间术前、术后1年和差值的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组患者颈椎曲度及活动度比较

2.3 SF-36评分

两组患者术后1年的SF-36躯体功能、心理功能、社会功能、物质功能评分均显著高于术前(P<0.05)；观察组术后1年的SF-36各维度评分均显著高于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组患者SF-36评分比较

2.4 不良反应

观察组发生2例感染、1例深静脉血栓形成、3例C5神经根麻痹、5例轴性症状，不良反应总发生率23.40%(11/47)；对照组发生3例感染、4例C5神经根麻痹、4例轴性症状，不良反应总发生率16.18%(11/68)。两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(x2=0.938,P=0.333)。

3 讨论

颈椎后纵韧带位于所有椎体和椎间盘后方并参与椎管前壁的构成，可防止椎管过度前屈，但OPLL患者颈椎后纵韧带出现硬化性并成为椎管内瘤状物，而逐渐增大的固化物会占据椎管前方，并出现肢体功能障碍、括约肌功能障碍等临床症状[5]。多数患者需通过外科术缓解或解除临床症状。

本研究显示，两组患者接受手术治疗后，其术后各时点JOA评分均显著提升，而NDI指数均显著下降，且术后1年SF-36各维度评分均显著高于术前，提示OPLL患者经椎板成形术治疗可获得显著的临床治疗效果。但是，其术野只能看到脊髓背侧结构，对于脊髓腹侧的压迫是否减压充分则无法直接观察，这也限制了术中减压效果。为提高手术效果，K线理论被用于临床指导，且被证实具有应用价值[6]。但因K线定位受X线分辨率、肩部遮挡物等影响，且K线定位也非动态观察，K线效果有限。因此，仍需寻求其他方式动态评估减压效果，并根据减压不充分位置采取相应措施。本研究显示，观察组术后各时点的JOA评分显著高于对照组，而NDI指数显著低于对照组，且术后1年观察组SF-36各维度评分显著高于对照组。结果提示，结合应用IUOS技术可提高椎板成形术的临床效果。笔者分析其原因如下：①IUOS技术可直观地观察腹侧硬膜囊形态变化，且可动态观察硬膜囊搏动以判断减压效果，从而提示是否需要扩大手术范围。②IUOS技术操作简单、可实时观察，且安全性高，可作为普适手段。尽管椎板成形术可显著提高患者肢体功能，但椎板成形术本身还是会出现颈椎矢状位失平衡[7-9]。本组案例中，两组患者术后1年的颈椎CCI、ROM均较术前显著下降，均存在CCI、ROM丢失。但两组间无显著差异，说明IUOS术并不会对颈椎的CCI、ROM产生明显影响。另外，两组患者术后均有不良反应发生，但两组患者之间比较总发生率无显著差异，可见，IUOS技术安全性可靠。