腰椎管狭窄症椎间孔区韧带术中观察

杨保家，何建荣，张明

(云南省大理大学第一附属医院脊柱外科，云南大理 671000)

退变性腰椎管狭窄症是脊柱外科的常见病，在早期，临床多关注于腰椎管、侧隐窝及椎间孔的骨性结构容积大小，手术主要去除CT及MRI等影像学上导致狭窄的部分[1]。椎间孔区的韧带结构也可能是导致神经根受压、腰腿痛的原因之一，国内外许多学者报道了椎间孔韧带的分布、组成以及引起腰腿痛的可能机制[2]。但也有一些文献认为，椎间孔韧带属于正常的组织结构，对神经不会造成压迫[3-4]。目前这些研究都是在尸体标本上进行研究，尚缺乏病理状态下椎间孔区韧带是否存在病理改变及造成神经卡压机制的研究，对椎间孔韧带的临床意义存在较大分歧。为此，笔者在开展后路开放腰椎管减压手术时，直视下观测了椎间孔区韧带的病理改变特点及可能的致病因素，分析椎间孔区韧带与腰腿痛的相关性，为腰腿痛的减压治疗提供依据，以期提高治愈率，降低并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2019年11月由同一组医生行后路开放腰椎管减压手术治疗的320例腰椎管狭窄症患者为研究对象。纳入标准：①第一诊断为退变性腰椎管狭窄症，临床症状及体征与影像学资料相符，需行后路椎管减压融合内固定术者；②持续的下肢症状、进行性间歇性跛行保守治疗3个月以上效果不满意，愿意接受开放手术减压者。排除标准：①3个月以内保守治疗有效者；②脊柱曾存创伤、感染、风湿免疫疾病或有腰部手术史者。

本组中，男156例,女164例；年龄45～83岁,平均64岁；病变节段：L3-4占比15%；L4-5占比65%；L5-S1占比20%。。所有患者术前均有不同程度的间歇性跛行及下肢放射性疼痛，术前均接受腰椎正位侧位、过伸和过屈位X线片，以及CT和 MRI检查，必要时行神经根阻滞明确责任间隙。

1.2 研究方法

后路椎管减压融合内固定术时，沿出行神经根走行进行椎间孔区探查。探查方法：①探查椎间孔区神经根行走是否通畅。用L型神经根探子(圆球型探子、最大直径3 mm或扁型探子、最大宽度4 mm)探查椎间孔区出口神经根，从椎间孔内口区到探至椎间孔外口区表示神经根走行通畅。②探查神经根松紧度。用神经剥离子于椎间孔内口区横向移动神经根，神经根可横移3～5 mm时表示神经根松弛。

若神经根行走通畅、松紧度好，排除解剖学观察。若神经行走不通畅、松紧度差，排除解剖学观察；其次，判断椎间孔有狭窄后，去除椎间孔区关节突关节骨质及黄韧带，探查排外椎间盘因素，如果依然存在神经根行走不通畅、松紧度差，直视下进行解剖学观测。320例患者中，排除观测278例，纳入观测病例42例56个椎间孔。

观察方法：腰椎管狭窄减压时，咬除观察椎间孔区后壁上下关节突，以平上下椎弓根水平为限，然后依次由椎间孔内口向外口、由浅及深沿神经根行径进行探查减压。观测范围是椎间孔内口区、中央区、外口区[1]。观测内容：椎间孔区韧带组成、起止点、与神经根的关系。观察局部解剖下病理改变，并用椎间孔镜摄录像系统留取影像资料。最后与文献的尸体解剖研究对照验证。

2 观察结果

2.1 术中观察

横孔上韧带位于椎间孔上半部分，起于椎弓根与横突的交界处，止于椎体的外下缘或椎间盘侧壁，其内上方的孔隙中有穿行的交感神经和动静脉分支；横孔下韧带位于椎间孔下半部分，横跨椎弓根上切迹，起于上关节突前缘，水平向前穿过，在横孔上下韧带之间的孔隙中有脊神经穿行通过。体横韧带起于横突，止于同位椎体或椎间盘边缘，根据其位置分为体横上韧带和体横下韧带。

幕状拱形韧带复合体是在椎间孔出口区观测到一韧带结构，特征为：从上位横突根部下缘与上关节突外侧基底部交汇点至同侧椎体后缘开始，连接到下位横突根部上缘与上关节突外侧基底部，结合文献考虑为体横韧带、橫孔韧带和横突间韧带组成幕状的韧带复合体，神经根穿行其中，形如拱桥。此结构在观测的42例56个椎间孔中均存在，其中对神经根造成卡压者36处，减压后神经根松弛度改善。术中典型病例所见图像，见图1～4。

图1 椎间孔入口结构图像[CR(Cranial)：头端；PS(Pedicle screw)：椎弓根钉；VP(vertebral pedicle)：L5椎弓根；DS( dural sac)：硬模囊；NR(nerve root)：L4神经根；*：椎间孔内黄韧带和关节囊韧带]

图2 椎间孔中央区鞘周围韧带术中图像[CR(Cranial)：头端；L5F(L5 facet)：L5关节突上缘；NR(nerve root)：L4神经根；*：椎间孔内黄韧带和关节囊韧带；#：鞘周围韧带]

图3 椎间孔区体横韧带图像[CR(Cranial)：头端；L4F(L4 facet)：L4关节突下缘；L5F(L5 facet):L5关节突上缘；NR(nerve root)：L4神经根；*：椎间孔内黄韧带和关节囊韧带；★：体横韧带；TP(transverse process):横突基地部]

图4 椎间孔外口区结构图像[CR(Cranial)：头端；L4TP(L4 facet)：L4上关节突外侧基底与横突基底下缘汇合处；L5F(L5 facet) : L5上关节突外侧基底与横突基底上缘汇合处；L4NR(nerve root)：L4神经根；LD(lumbar disc)：腰椎间盘；LC(ligamentous complex)：幕状拱形韧带复合体]

42例患者病程均超过2年，其中合并腰椎失稳和滑脱32例。由此笔者认为，椎间孔外口主要的韧带(体横韧带、橫孔韧带和横突间韧带)可以形成幕状的韧带复合体，神经根穿行其中，韧带复合体形如拱桥，个体间大小、厚薄及形态差异较大，在椎间失稳、滑脱及长病程等情况下，韧带复合体变得粗大、明显，易造成神经根卡压。

2.2 可推导的结论

(1)病理情况下，椎间孔韧带可能会导致神经根卡压而引起患者出现腰腿痛症状。

(2)腰椎管减压术中需常规探查椎间孔区出行神经根，并沿神经背侧松解韧带复合体，达到彻底减压。

3 讨论

3.1 椎间孔区域的解剖结构

目前，学术界对椎间孔区域解剖结构的研究大致有如下认识[5]：椎间孔是由“两口四壁”组成：内口朝向侧隐窝；外口通向脊柱外侧区域；上壁是由上位椎体的椎弓根下切迹和黄韧带的外侧缘构成；下壁是由下位椎体的椎弓根上切迹和下位椎体的后上缘构成；前壁是由椎体外侧缘、椎间盘的后部以及后纵韧带构成；后壁为椎弓峡部、部分黄韧带以及下位椎体的上关节突和关节囊。椎间孔内容物内含神经、血管、韧带等软组织。

椎间孔区的韧带组成：主要有鞘周围韧带、体横韧带和横孔韧带，韧带功能是保护血管神经。鞘周围韧带始于神经根的外膜鞘，分别止于小关节囊、纤维环和上下椎弓根，彼此之间通过膜性结构相连，封闭椎间孔。体横韧带连接横突与椎体，分为体横上韧带和体横下韧带：体横上韧带由横突下缘发出，止于同位椎体外下缘，椎间盘侧壁，下位椎体外上缘；体横下韧带由横突上缘发出斜向内上，止于同位椎体外上缘，椎间盘侧壁，或上位椎体外下缘。横孔韧带分为横孔上、下韧带：横孔上韧带从椎弓根与横突的夹角发出，横跨椎间孔上缘(即椎弓根下切迹)，止于同位椎体或间盘的外下侧；横孔下韧带从上关节突前缘发出，横跨椎间孔下缘(即椎弓根上切迹)，止于同位椎体或间盘的外下缘。在形态上，可分为横跨型韧带和放射型韧带。椎间孔区的韧带具有出现率高、形态不固定、分布不均的特点。

腰神经根从硬膜囊发出，由内上向外下，从椎间孔上部最宽处斜行穿过，称为“腰椎出口神经根”。一般情况下，体横韧带覆盖在椎间孔外口，脊神经根从其下方孔隙穿出椎间孔。神经根穿行于横孔上间隙，血管走行在横孔下间隙。因此，当椎间孔韧带与椎间孔构成的神经通道过于狭窄，可造成其内神经根的卡压，出现相应的临床症状。上述特点均基于尸体解剖研究。

3.2 椎间孔区域的术中观察

本研究通过在开放手术中探查腰椎管狭窄症患者的椎间孔区，除了验证上述解剖特征的普遍共识外，笔者总结认为：①椎间孔内口主要的韧带是黄韧带和关节囊韧带；椎间孔外口主要的韧带是体横韧带、橫孔韧带和横突间韧带，可以形成幕状样韧带复合体结构，神经根穿行其中，形如拱桥，其发生率不大于10%。②关于椎间孔外口的幕状拱桥韧带结构形成的影响因素，可能是在椎体间失稳、滑脱及长病程情况下，发生韧带增厚、增粗及挛缩，易压迫走行其中的神经根；但个体间存在大小、厚薄及形态差异。由于该结构远离椎管，不易暴露，减压时易成为盲区。③椎间孔中央区的神经鞘周围韧带没有参与致病的确凿证据。

总之，腰椎管狭窄症患者椎间孔区韧带参与致病的部位为椎间孔出口区的韧带结构，正确认识该结构的病理变化，可降低手术后失败综合征的发生率，同时为椎间孔镜的精准治疗提供依据。