囊胚期与卵裂期新鲜胚胎移植单胎分娩新生儿结局的Meta分析

张卉，柴亮听，卢静，王常燕，常文亮

自1978 年以来，辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的应用在全球范围内不断增加。胚胎培养技术的不断改进及单胚胎移植应用的增加[1-2]，推动了囊胚移植的普及。然而，胚胎移植的最佳发育阶段仍然是一个争论性话题，关于其有效性和安全性还需要进一步探索。将胚胎培养延长至囊胚阶段，能够更好地选择优质胚胎，从而潜在地提高每个移植胚胎的着床率。此外，将囊胚期胚胎放置在子宫腔内会有更好的胚胎-子宫内膜同步性[3]，更类似于自然妊娠的过程。因此，延时培养被认为是选择胚胎进行单胚胎移植的最佳选择，能够减少多胎妊娠的风险，且不降低活产率[4-5]。尽管有许多优点，但囊胚期胚胎移植后单胎妊娠的围生期结局存在相互矛盾的数据。有研究表明，囊胚期胚胎移植后早产儿（preterm birth，PTB）、极早产儿（very preterm birth，VPTB）和大于胎龄儿（large for gestational age，LGA）的风险高于卵裂期胚胎移植[6-7]，而另有研究则持否定意见[8-10]。本研究采用Meta分析的方法，旨在确定、评价和总结现有证据，比较新鲜囊胚移植与卵裂期胚胎移植在新生儿结局方面的安全性。

1 资料与方法

1.1 检索策略检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网全文数据库（CNKI）、万方和维普数据库（截至2020年11月），检索不受文献的发表日期、类型和出版状态的限制。中文检索词为（“囊胚”or“囊胚期”or“囊胚移植”）and（“卵裂期”or“桑椹胚”）and（“围产期结局”or“早产”or“出生体质量”）。英文检索策略为 (‘blastocyst’OR ‘day 5’OR‘day 6’) AND(‘cleavage stage’OR‘embryo’OR‘day 2’OR‘day 3’OR‘Cleavage Stage,Ovum’) AND (‘perinatal outcome’OR‘preterm birth’OR‘premature birth ’OR‘premature delivery’OR‘premature labor’OR‘birth weight’OR‘baby weight’)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①研究类型：随机对照试验（RCT）和非随机对照试验（NCT），观察性队列研究和病例-对照研究；②研究对象：所有接受体外受精（in vitro fertilization，IVF）或卵细胞质内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）治疗的妇女，不限制其年龄或先前尝试的次数；③原始研究报告了新鲜移植周期单胎新生儿结局；④研究按胚胎移植时的阶段分类，卵裂期为第2/3天，囊胚期为第5/6天。

1.2.2 排除标准①英文和中文以外的文献；②重复发表的文献、个案报道、综述、会议论文；③不能获取全文，数据不全或不能提供有效数据；④所需要的新生儿结局没有报道，或者没有单胎出生的独立数据；⑤配子输卵管内移植（gamete intrafallopian transfer，GIFT）和植入前遗传学诊断（preimplantation genetic diagnosis，PGD）后收集的数据。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价两位研究员使用标准数据提取表格独立提取定量和定性信息，资料提取内容包括：第一作者姓名、发表时间、国家、数据统计时间、数据来源、研究类型、受精方式、胚胎移植时间和结局指标。对于RCT研究，选择Cochrane偏倚风险评估工具评估；对于NCT和观察性研究（队列研究和病例-对照研究），使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）工具对文献进行质量学评价。如果两位研究员之间有任何分歧，将根据要求由第三方进行判断。

1.4 统计学方法使用RevMan5.3软件进行Meta分析。采用Q检验和I2检验对纳入研究的临床和方法学异质性进行全面评估，若P＞0.10且I2≤50%表明纳入研究间无明显异质性，选用固定效应模型进行Meta分析；反之，则使用随机效应模型。对存在异质性的研究指标进行亚组分析。所有结果均为二分类资料，各效应指标采用相对危险度（RR）和95%可信区间（CI）表示，P＜0.05时提示多个研究合并的统计量差异有统计学意义。用漏斗图分析潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征和质量评价剔除重复文献后，共获得1 245篇文献，通过剔除综述、系统评价、个案报道、动物实验后剩余771篇，进一步阅读摘要进行文献筛选后剩余58篇，通过查找全文、阅读和质量评价后纳入13篇文献[11-23]，均为回顾性队列研究。在不同大洲的不同国家进行，涉及单个中心或多个中心，样本量各不相同。文献检索流程图见图1，纳入文献的基本信息及质量评价见表1。

表1 纳入文献的基本信息

图1 文献检索流程图

2.2 Meta分析结果

2.2.1 PTB12篇文献[11-21，23]报道了PTB，共纳入212 415例，其中囊胚组43 987例，卵裂期胚胎组168 428例。研究间存在异质性（P＜0.000 01，I2=85%），故采用随机效应模型。Meta分析结果显示：囊胚组PTB与卵裂期胚胎组间差异无统计学意义（RR=1.10，95%CI：0.98～1.22，P=0.09），见图2。

根据不同地域进行亚组分析表明，亚洲亚组各研究[14，20，23]之间存在异质性（P=0.07，I2=62%），而欧洲[12，13，16，21]和北美洲[11，15，17-19]亚组的各研究间均无明显异质性（欧洲组：P=0.31，I2=17%；北美洲组：P=0.64，I2=0%），Meta分析结果表明，北美洲囊胚组PTB高于卵裂期胚胎组（RR=1.28，95%CI：1.23～1.33，P＜0.000 01），而亚洲和欧洲囊胚组和卵裂期胚胎组间PTB差异无统计学意义（亚洲组：RR=1.13，95%CI：0.89～1.42，P=0.32；欧洲组：RR=0.98，95%CI：0.92～1.05，P=0.63）。对单个研究进行敏感性分析的结果显示：无论剔除哪篇文献，剔除后的RR值均未发生明显变化，提示囊胚期与卵裂期胚胎移植后PTB无明显差异的结果相对稳定，见图2。

图2 囊胚期与卵裂期胚胎移植PTB的Meta分析森林图

2.2.2 VPTB11篇文献[11-18，20-21，23]报道了VPTB，共纳入211 636例，其中囊胚组43 917例，卵裂期胚胎组167 719例。各研究组间同质性较好（P=0.56，I2=0%），故采用固定效应模型。Meta分析结果示：囊胚组的VPTB比例高于卵裂期胚胎组（RR=1.17，95%CI：1.08～1.26，P＜0.000 1），差异有统计学意义，见图3。敏感性分析发现剔除Kalra 2012[15]后的RR值发生明显变化，提示囊胚组VPTB风险较高的结论不稳定。

图3 囊胚期与卵裂期胚胎移植VPTB的Meta分析森林图

2.2.3 LBW11篇文献[11-16，18-21，23]报道了LBW，共纳入209 559例，其中囊胚组42 171例，卵裂期胚胎组167 388例。研究间存在异质性（P=0.03，I2=49%），故采用随机效应模型。Meta分析结果显示：囊胚组LBW与卵裂期胚胎组之间差异无统计学意义（RR=1.00，95%CI：0.94～1.07，P=0.90），见图4。

根据不同地域进行亚组分析表明，北美洲亚组各研究[11，15，18-19]之间存在异质性（P=0.08，I2=56%），而亚洲[14，20，23]和欧洲[12-13，16，21]亚组的各研究间均无明显异质性（亚洲组：P=0.27，I2=24%；欧洲组：P=0.65，I2=0%），Meta分析结果表明，3个亚组中囊胚期与卵裂期胚胎移植后新生儿LBW发生率差异均无统计学意义（亚洲组：RR=0.98，95%CI：0.83～1.15，P=0.80；欧洲组：RR=0.97，95%CI：0.91～1.02，P=0.23；北美洲组：RR=1.03，95%CI：0.89～1.19，P=0.69），见图4。单个研究的敏感性分析发现RR值均未发生明显变化，提示囊胚组和卵裂期胚胎组新生儿LBW无显著性差异结论相对稳定。

图4 囊胚期与卵裂期胚胎移植LBW的Meta分析森林图

2.2.4 VLBW10篇文献[11-14，16，18-21，23]报道了VLBW，共纳入162 918例，其中囊胚组27 551例，卵裂期胚胎组135 367例。各研究组间同质性较好（P=0.99，I2=0%），故采用固定效应模型。Meta分析结果示：囊胚组的VLBW与卵裂期胚胎组比较，差异无统计学意义（RR=0.99，95%CI：0.89～1.10，P=0.88），见图5。相同方法进行敏感性分析，RR值均未发生明显变化，提示上述结论相对稳定。

图5 囊胚期与卵裂期胚胎移植VLBW的Meta分析森林图

2.2.5 SGA6篇文献[14，18，20-23]报道了SGA，共纳入83 398例，其中囊胚组12 358例，卵裂期胚胎组71 040例。研究间存在异质性（P=0.07，I2=52%），进行敏感性分析发现剔除Shi 2019[20]后的RR值发生明显变化，且研究间不存在异质性（P=0.17，I2=38%），排除此项研究后，对剩余研究采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：囊胚组SGA与卵裂期胚胎组之间差异有统计学意义（RR=0.85，95%CI：0.78～0.93，P=0.000 6），见图6，此结论相对稳定。

图6 囊胚期与卵裂期胚胎移植SGA的Meta分析森林图

2.2.6 LGA6篇文献[14，18，20-23]报道了LGA，共纳入83 398例，其中囊胚组12 358例，卵裂期胚胎组71 040例。各研究组间同质性较好（P=0.31，I2=16%），故采用固定效应模型。Meta分析结果示：囊胚组的SGA与卵裂期胚胎组比较，差异有统计学意义（RR=1.11，95%CI：1.04～1.19，P=0.002），见图7。相同方法进行敏感性分析，RR值均未发生明显变化，表明此结论相对稳定。

图7 囊胚期与卵裂期胚胎移植LGA的Meta分析森林图

2.3 偏倚检验通过绘制漏斗图评估本文纳入研究是否存在发表偏倚，基于PTB结果显示，各研究在漏斗图两侧分布大致对称，提示各研究间存在发表偏倚的可能性较小，见图8。

图8 漏斗图

3 讨论

近年来，随着ART的不断进步及体外培养环境和培养体系的优化和完善，该技术得到了广泛应用。根据国际辅助生殖技术监测委员会（International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies，ICMART）的报告，从2008—2010年，因ART出生的新生儿比例平均每年增加约9.1%，新生儿结局受到越来越多的关注，特别是在囊胚移植与卵裂期胚胎移植方面。单胚胎移植政策被推荐用于增加不孕夫妇妊娠后的活产和减少多胎妊娠的风险，延时胚胎培养可以更好地支持这一政策的实施[24]。与卵裂期胚胎移植相比，囊胚移植有更高的植入率，可以选择更具有发育潜能的胚胎，减少着床失败的风险，同时在移植时与子宫内膜有更好的同步性。在新鲜周期选择单囊胚移植能有效预防卵巢过度刺激综合征（ovarian hyper stimulation syndrome，OHSS），囊胚移植还可以提高临床妊娠率和活产率[25]。有研究发现，移植新鲜单卵裂期胚胎后的活产率明显低于单囊胚移植（31.3% vs.37.8%，P=0.041），然而卵裂期胚胎和囊胚移植的累积活产率差异无统计学意义（52.6%vs.52.5%，P=0.989）[26]。另有研究也得到了相似的结论，一项纳入5项随机对照试验的荟萃分析发现，囊胚期和卵裂期胚胎移植的累积妊娠率差异无统计学意义（OR=0.89，95%CI：0.64～1.22，P=0.46）[27]。但有研究发现，与单卵裂期胚胎移植相比，单囊胚移植增加单卵双胎的比例[28]，囊胚培养延长了胚胎在体外发育的时间，其对于子代安全性的影响一直受到热议。近年的系统评价比较了来自囊胚期和卵裂期胚胎移植的单胎新生儿围生期结局，引起人们对IVF/ICSI延长胚胎培养安全性的进一步关注[6-7]。根据这些研究，囊胚期胚胎移植可能增加PTB、VPTB和LGA的风险，降低SGA的风险。但上述研究并没有单独针对新鲜周期胚胎移植的研究，本研究纳入了13项新鲜周期囊胚期和卵裂期胚胎移植的研究，创建了一个比之前研究更大的数据集，对其进行了系统评价，并对于有明显异质性的指标进行了地区亚组分析以检测其异质性来源。

本研究发现，所有研究的PTB之间存在明显异质性，进行亚洲、欧洲、北美洲亚组分析后发现，在北美洲亚组中，新鲜囊胚移植后新生儿PTB的风险显著高于卵裂期胚胎，而在亚洲与欧洲亚组中没有差异，提示PTB发生率可能存在一定的地区差异；本研究还观察到囊胚移植后VPTB风险增高，但敏感性分析发现剔除Kalra 2012[15]后的RR值发生明显变化，提示此结论稳定性较差；此外，在SGA分析中发现剔除Shi 2019[20]后的RR值发生明显变化，且研究间无异质性，与卵裂期胚胎移植相比，接受新鲜囊胚移植的患者生育新生儿中SGA的风险较低。LGA分析中，研究间无异质性，敏感性分析剔除任何一篇文献后，RR值均未发生明显变化，提示囊胚移植后新生儿LGA的风险增加。LBW与VLBW的发生率在囊胚期和卵裂期胚胎移植后并没有明显差异，提示囊胚移植对新生儿体质量的影响较小。

虽然本研究纳入标准严格，但仍存在一定的局限性：①纳入的研究均为回顾性队列研究，缺乏高质量的前瞻性RCT；②各项研究间胚胎移植的时间、胚胎质量和培养基的种类不统一；③纳入研究间患者具有不同的特征，如产妇年龄、胎次、吸烟、体质量指数、不孕时间及早产史。例如，在一些研究中，囊胚移植组患者的平均年龄小于卵裂期胚胎移植患者[13-15，17-18]；④受语言、国家等因素限制，本研究只纳入了中英文文献，可能会导致语言偏倚；⑤对于某些亚组，纳入的研究数量较少，需要更多的数据来消除偏倚风险。

综上所述，本研究显示，现有证据不足以确定在新鲜取卵周期中，囊胚期和卵裂期胚胎移植后单胎新生儿结局之间有明显的区别。虽然卵裂期胚胎移植发生SGA的风险可能更高，但囊胚移植发生VPTB、LGA的风险更高。因此，对于哪种胚胎移植方法对患者更有利，尚未得到一个确切的结论。两种方法的优劣还需要更多的大样本、多中心试验进一步研究，从而为临床治疗提供更多有力的证据。