脉搏指示持续心输出量容量性指标在重症CRRT病人液体管理中的指导应用

邵 英

感染病人随着病情恶化可引起全身炎症反应综合征，即脓毒症，病情极危重，且可进一步恶化为感染性休克甚至丧失生命[1]。据报道，感染性休克在重症监护室尤为常见，是导致病人死亡的重要因素，有30%～75%的死亡率[2]。多数病人属于中老年人，合并多种基础疾病，心肺功能明显下降，因此血流动力学变化更加复杂，监测其血流动力学指标显得尤为重要[3]。重症连续性肾脏替代疗法(CRRT)不仅能清除感染病人机体中多余的毒素及水分，且能清除与感染相关的炎性介质，是治疗重症感染的有效方式[4]。其中，液体管理是CRRT疗法最关键、最基础的环节。因此，严密观察机体组织灌注，提高液体管理水平对于挽救重症感染病人生命尤为重要。脉搏指示持续心输出量(pulse-indicated continuous cardiac output,PICCO)属于一项联合技术，不仅可监测病人血流动力学指标变化，而且可反映血管外肺水，具有操作简便、安全、准确等优点，对指导临床血管活性药使用及液体复苏具有积极意义，进而减少病人入住重症监护室时间及住院费用[5]。为探究PICCO容量性指标在重症CRRT病人液体管理中指导应用价值，本研究选取2018年3月—2020年3月我院收治的行CRRT疗法治疗的120例重症感染休克病人作为研究对象，现将具体内容和结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月—2020年3月我院收治的行CRRT疗法治疗的120例重症感染病人作为研究对象，采用信封密封法随机将120例重症腹膜炎病人分为两组。两组病人分别采用PICCO监测(PICCO组)和中心静脉压监测(CVP组)。CVP组：男37例，女23例；年龄61～84(67.45±4.74)岁；泌尿系感染22例，术后感染15例，肺部感染15例，其他感染8例。PICCO组：男38例，女22例；年龄61～83(67.96±4.46)岁；泌尿系感染23例，术后感染14例，肺部感染16例，其他感染7例。两组病人原发疾病、年龄等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准与排除标准 感染性休克诊断标准：存在明确感染原因及部位，比如泌尿系感染、术后感染、肺部感染等；收缩压不超过90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；病人存在全身炎症反应综合征；病人存在明显组织灌注不良情况时间持续1 h以上，比如少尿(少尿标准30 mL/h)或者病人存在明显急性意识障碍[6]。纳入标准：符合上述感染性休克的诊断标准；男女不限；自愿参与本次研究，病人或家属对本次研究流程、内容、目的具有一定了解，签署知情同意书；通过医院伦理学会审核。排除标准：恶性肿瘤、严重脑外伤、急性心脑血管病；心肺复苏；严重过敏体质；合并慢性肾衰竭、心肌梗死、心绞痛；存在深静脉置管、股动脉置管禁忌证；失血性休克或者心源性休克；肺动脉瓣疾病和瓣膜性心脏病等。

1.3 方法 病人都给予中心静脉置管。CVP组60例感染性休克病人给予CVP监测，监测病人CVP、平均动脉压(MAP)、心率(HR)等指标。在监测过程中注意观察CVP变化，并且将其作为指导补液的依据。若CVP低于8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，则可积极补液；若超过12 cmH2O，则限制补液，结合病人实际情况采取补液措施，使其控制在8～12 cmH2O。与此同时给予病人适量利尿剂。给予重症感染性休克病人去甲肾上腺素，使MAP达到65 mmHg水平及其以上。若在监测过程中病人中心静脉血氧饱和度(ScvO2)低于70%，则可给予病人米力农或者多巴胺等药物，提高该指标，使其超过70%。

PICCO组60例病人给予PICCO监测，给予病人股动脉穿刺置管，监测病人相关指标。若监测结果显示，血管外肺水指数(EVLWI)<7 mL/kg，每搏排血量变异(SVV)>10%，腔内血容积指数(ITBVI)<850 mL/m2，全心舒张末容积指数(GEDVI)<680 mL/m2，说明感染性休克病人血容量不足，则需要积极补液。若监测结果显示ITBVI>1 000 mL/m2，EVLW>10 mL/kg，那么需要限制补液，且给予病人适量利尿剂纠正。同时应限制补液，给予利尿剂纠正。 若监测结果显示， 全身血管阻力指数(SVRI)<1 200 dyn·s·cm-5·m-2，则需要给予感染性休克病人适当去甲肾上腺素，使其 MAP指标达到65 mmHg及以上。若监测结果表明，SVRI指标升高或者无异常，但是左心室收缩力指数(dPmax)、全心射血分数(GEF)明显下降，则给予病人米力农或者多巴胺等药物，进而调节心指数(CI)，使其达到3.3 L/(min·m2)水平及其以上。

1.4 观察指标 ①比较两组病人治疗前、治疗24 h后的目标参数，包括MAP、HR、ScvO2、CVP[7]。②比较PICCO组病人治疗前、治疗24 h后的血流动力学指标变化，包括SVRI、EVLWI、CI、GEDVI[8]。③比较两组病人机械通气时间、入住重症监护室时间、28 d病死率及MODS发生率[9]。④比较两组病人治疗前、治疗24 h后B型脑钠肽(BNP)水平、乳酸水平[10]。

2 结果

表1 两组病人治疗前、治疗24 h后目标参数比较

表2 PICCO组病人治疗前、治疗24 h后血流动力学指标变化比较

表3 两组病人机械通气时间、入住重症监护室时间、28 d病死率及MODS发生率比较

表4 两组病人治疗前、治疗24 h后BNP水平、乳酸水平比较

3 讨论

重症感染性休克病人具有较高的病死率，是重症医学探究的热点课题。心血管功能损害和血流动力学指标不稳定是感染性休克病人病情恶化的重要因素。CRRT技术应用于重症感染休克病人中能维持脑组织正常灌注状态，促进酸碱平衡，为营养支持奠定基础，尤其是心功能不全及血压较低的情况下，依然能清除毒素，对血压影响小[10]。但是，此项技术应用对液体补充具有极高的要求，传统液体管理难以满足需求。因此，探究本病病人有效的液体管理措施对观察病情、制订治疗方案及评估治疗效果具有积极意义。

在感染性休克病人中血管外肺水与容量水平、心功能、脏器损害、预后等方面都具有积极意义。但是CVP监测技术无法直接反映此方面信息。PICCO监测技术利用脉搏波轮廓及肺热稀释原理，可全部获得病人负荷、肺水肿、心功能等多项技术指标，而且很少受到呼吸机因素的影响，具有操作简单、反应指标齐全等优点[11]。PICCO监测在感染性休克病人中应用能够有效检测病人血流动力学指标，而且对病人创伤小，SVRI、EVLWI、CI、GEDVI等指标能够反映心功能及血流动力学指标[12]。其中，EVLWI指标能够有效反映病人肺水肿情况，而CVP监测无法直接显示该指标。

研究表明，危重病人在血液净化过程中发生心血管功能不稳定的情况，对容量失衡的耐受性较差的情况[13]。所以，在治疗期间很容易出现超滤量较少或者较多的情况。如果发生超滤量较少，血容量负荷较重，会致使病人发生急性心力衰竭、急性肺水肿、低氧血症等情况[14]。如果病人超滤量较少，会致使病人发生容量负荷较少，引起电解质酸碱失衡、低血压等情况。所以在治疗期间，需要充分利用PICCO技术对危重病人ELWI水平进行监测，能够对治疗期间液体管理展开合理、科学的安排。调节补液量对血容量进行补充，改善病人心排血量，保持组织脏器的灌注水平，促使其组织氧合功能明显提高，进而有效改善病人缺氧情况[15]。据报道，经过科学、积极补液，能够让病人短时间恢复血流动力学，循环血容量显著改善[16-17]。但是，在补充液体过程中需要采用PICCO监测的血流动力学结果对液体进行管理，而且随着病人尿量及血流动力学情况进行调整，确保病人生命体征平稳，为液体复苏提供依据[8]。而ELWI 指标被证实是反映血管外肺水情况的敏感指标[18]。若监测结果，EVLWI<7 mL/kg，SVV>10%，ITBVI<850 mL/m2，GEDVI<680 mL/m2，说明感染性休克病人血容量不足，则需要积极补液。若监测结果显示，ITBVI>1 000 mL/m2，EVLW>10 mL/kg，那么需要限制补液，并且给予病人适量利尿剂纠正。同时应限制补液，给予利尿剂纠正。 若监测结果显示，SVRI<1 200 dyn·s·cm-5·m-2，则需要给予感染性休克病人适当去甲肾上腺素，使其 MAP指标达到65 mmHg及以上，进而为提升临床危重症病人治疗效果奠定基础。治疗24 h后PICCO组病人SVRI、CI、GEDVI较治疗前明显上升(P<0.05)，EVLWI较治疗前明显下降(P<0.05)。提示PICCO监测仪在重症感染性休克病人中的应用，能够有效改善血流动力学，与既往研究结果[13]一致。原因在于PICCO 技术主要是分析脉搏曲线下面积，而且采用热稀释法对病人持续心输出量进行评估，同时在工作状态下不需要置入右心导管，只是凭借中心静脉及导管动脉通路能完成检测，直观显示监测结果，确保病人得到有效救治。BNP指标是反映心功能障碍的重要衡量指标，是衡量感染性休克病人心功能障碍的重要指标。感染性休克病人组织缺氧缺血，致使其机体产生较多的乳酸，进而导致全身器官组织进一步缺氧，导致多器官衰竭[14]。因此，乳酸指标是衡量感染性休克病情严重程度的重要指标。

本研究中治疗24 h后经组间t检验，PICCO组BNP、乳酸水平明显低于CVP组(P<0.05)。提示PICCO监测仪在重症感染性休克病人中的应用可有效改善心功能及乳酸水平。 PICCO组28 d病死率、MODS发生率低于CVP组(P<0.05)。提示PICCO容量性指标在CRRT病人液体管理中的指导应用，能够改善预后，与既往研究结果[15]一致。原因在于，PICCO 技术可以利用CRRT的治疗使总容量达到相对合理的状态，能够减少心力衰竭、液体过多引起的肺水肿、液体过快等问题，进而提高治疗效果，降低病死率[19]。

综上所述，PICCO容量性指标在CRRT病人液体管理中的指导应用，能够有效改善血流动力学，有效改善心功能及乳酸水平，降低血管外肺水，缩短病人入住重症病房时间，降低病死率。